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2020妇产科主治医师《女性生殖系统炎症》章节知识点:盆腔炎症

来源 :中华考试网 2019-08-06

盆腔炎症

  考纲:

  一、盆腔炎性疾病(PID)

  【定义】

  女性上生殖道及其周围组织的的一组感染性疾病。

  发生于——性活跃期妇女的生育期妇女;

  初潮前、绝经后、无性生活——很少发生,或阑尾炎蔓延

  最怕急性转慢性!

  【发病诱因】——门户大开!

  宫腔内手术操作后感染;

  性活动与年龄;

  下生殖道感染;

  性卫生不良;

  邻近器官炎症直接蔓延;

  宫内节育器引起的盆腔炎。

  【病原体】

  ¤内源性——原寄居于阴道内的菌群。

  需氧菌如:金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌;

  厌氧菌如:脆弱类杆菌、消化道链球菌等

  ¤外源性——性传播疾病的病原体。

  如:淋菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌。

  ¤通常为混合感染——先外源性→后内源性

  厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎,脓液有粪臭并有气泡。

  70%~80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。

  【感染途径】

  ¤沿生殖道上行蔓延

  淋病双球菌、沙眼衣原体、葡萄球菌

  是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径;

  ¤经淋巴系统蔓延

  一般细菌

  产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要途径;

  ¤经血循环传播结核菌感染;

  ¤直接蔓延 阑尾炎引起右侧输卵管炎

  【病理】

  ¤急性子宫内膜炎及子宫肌炎;

  ¤急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿;

  ¤急性盆腔腹膜炎;

  ¤急性盆腔结缔组织炎;

  ¤败血症及脓毒血症;

  ¤肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)最常见

  ¤急性子宫内膜炎及子宫肌炎;

  子宫内膜——充血、水肿、炎性渗出

  严重者——内膜坏死、脱落、形成溃疡

  向深部侵入——子宫肌炎

  镜下——大量白细胞浸润

  ¤急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿;

  (1)炎症经子宫内膜向上蔓延——“从里往外”

  导致严重的输卵管粘(黏)膜结构及功能破坏 不孕

  (2)病原菌通过宫颈的淋巴播散——“从外往内”

  首先累及浆膜层、肌层,黏膜层可不受累

  (1)炎症经子宫内膜向上蔓延——“从里往外”

  导致严重的输卵管黏膜结构及功能破坏。

  首先引起→输卵管黏膜炎(管腔粘连、伞端闭锁) 输卵管积脓

  淋球菌、大肠埃希菌→产生内毒素,引起输卵管纤毛大量脱落

  衣原体→引起交叉免疫反应,进而损伤输卵管

  (2)病原菌通过宫颈的淋巴播散——“从外往内”

  首先累及浆膜层、肌层,黏膜层可不受累

  输卵管间质炎为主→轻者管腔仍可通畅

  →严重者与周围组织粘连

  输卵管卵巢炎(附件炎)→卵巢受累,且与输卵管伞端粘连

  卵巢脓肿→炎症通过排卵孔侵入卵巢实质

  输卵管卵巢脓肿→卵巢脓肿与输卵管积脓粘连并穿通。

  弥漫性腹膜炎→脓肿破入腹腔

  ¤急性盆腔腹膜炎

  盆腔脏器粘连

  散在小脓肿——脓液积聚于粘连的间隙

  盆腔脓肿——脓液积聚于子宫直肠陷凹

  ¤急性盆腔结缔组织炎;宫旁结缔组织最常见

  开始——增厚、较软、边界不清

  以后——向两侧盆壁呈扇形浸润

  ¤败血症及脓毒血症——迁徙性脓肿、血培养确诊

  ¤肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)

  是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎——肝包膜与前腹壁腹膜之间形成粘连。

  淋病、衣原体——可引起

  表现为——继下腹痛后出现右上腹疼痛(吸气时),或与右上腹疼痛同时出现。

  【诊断】

  【鉴别诊断】

  主要与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等鉴别。

  【治疗】

  主要为抗生素药物治疗,必要时手术治疗。

  抗生素的治疗原则:经验性、广谱、及时和个体化。

  1.门诊治疗

  适用于患者一般状况好,症状轻,能耐受口服抗生素,并有随访条件。

  常用给药方案见下表:

方案A

三代头孢:头孢曲松钠250mg,单次肌内注射;或头孢西丁钠2g,单次肌内注射(也可选用其他三代头孢类抗生素如头孢噻肟、头孢唑肟钠)
为覆盖厌氧菌,加用硝基咪唑类药物
甲硝唑0.4g,每12小时1次,口服14日;
为覆盖沙眼衣原体或支原体,可加用
多西环素0.1g,每12小时1次,口服,10~14日;
或米诺环素0.1g,每12小时1次,口服,10~14日;
或阿奇霉素0.5g,每日1次,连服1~2日后改为0.25g,每日1次,连服5~7日

方案B

氧氟沙星400mg口服,每日2次,连用14日;
或左氧氟沙星500mg口服,每日1次,连用14日;
同时加用甲硝唑0.4g,每日2~3次,口服:连用14日

  2.住院治疗

  适用于:

  患者一般情况差,病情严重,伴有发热、恶心、呕吐;

  有盆腔腹膜炎;

  输卵管卵巢脓肿;

  门诊治疗无效;

  不能耐受口服抗生素;

  诊断不清

  (1) 支持疗法

  ·卧床休息,半卧位

  ·给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食

  ·补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡

  ·高热时采用物理降温

  ·尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散

  ·有腹胀者应行胃肠减压。

  (2) 抗生素治疗

  方案A:头霉素或头孢菌素类

  方案B:克林霉素与氨基糖苷类联合方案

  方案C:青霉素类与四环素类联合方案

  方案D:氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案

  (3)手术治疗卧床休息,半卧位

  『PID静脉给药方案』

方案A:头霉素或头孢菌素类

先静脉滴注:
头孢替坦2g,每12小时1次或头孢西丁钠2g,每6小时1次;
多西环素100mg,每12小时1次,静脉滴注或口服
后口服:临床症状、体征改善至少24~48小时后改为口服药物治疗
多西环素100mg,每12小时1次,口服14日;
或米诺环素0.1g,每12小时1次,口服14日;
或阿奇霉素0.25g,每日1次,口服7日(首次剂量加倍)。
注意:对输卵管卵巢脓肿者,需加用更有效的抗厌氧菌——克林霉素或甲硝唑
说明:其他头孢类药物如头孢噻肟钠、头孢唑肟、头孢曲松钠也可以选择,但这些药物的抗厌氧菌作用稍差,必要时加用抗厌氧菌药物

方案B:克林霉素与氨基糖苷类联合方案

克林霉素类
克林霉素900mg,每8小时1次,静脉滴注
或林可霉素剂量0.9g,每8小时1次,静脉滴注;
氨基糖苷类
加用硫酸庆大霉素,首次负荷剂量为2mg/kg,每8小时1次静脉滴注或肌内注射,维持剂量1.5mg/kg,每8小时1次;
临床症状、体征改善后继续静脉应用24~48小时,之后改为口服给药
克林霉素改为口服450mg,每日4次,连用14日;
或多西环素100mg,口服,每12小时1次,口服14日

方案C:青霉素类与四环素类联合方案

青霉素类静脉给药
氨苄西林钠舒巴坦钠3g,每6小时1次,静脉滴注
或阿莫西林克拉维酸钾1.2g,每6~8小时1次,静脉滴注;
四环素类口服
加用多西环素0.1g,每12小时1次,口服14日;
或米诺环素0.1g,每12小时1次,口服14日;
或阿奇霉素0.25g,每日1次,口服7日(首次剂量加倍)

方案D:氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案

氧喹诺酮类
氧氟沙星0.4g,每12小时1次,静脉滴注
或左氧氟沙星0.5g,每日一次,静脉滴注
加用硝基咪唑类药物
甲硝唑0.5g,每12小时1次,静脉滴注
说明:
目前由于耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现,氟喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。
若存在以下因素:淋病奈瑟菌地区流行和个人危险因素低、有良好的随访条件、头孢菌素不能应用(对头孢菌素类药物过敏)等,可考虑应用氟喹诺酮类药物,但在开始治疗前,必须进行淋病奈瑟菌的检测

  (3)手术治疗

  主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。

  手术指征:

  1)脓肿经药物治疗无效:输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,以免发生脓肿破裂。

  2)脓肿持续存在:经药物治疗病情有好转,继续控制炎症数日(2~3周),包块仍未消失但已局限化,可手术治疗。

  3)脓肿破裂:突然腹痛加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有中毒性休克表现,应怀疑脓肿破裂。

  若脓肿破裂未及时诊治,死亡率高,因此——一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。

  手术方法:

  1)手术方式:可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术,也可行超声或CT引导下的穿刺引流。

  2)手术范围:原则以切除病灶为主。

  年轻妇女应尽量保留卵巢功能,以采用保守性手术为主;

  年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,可行全子宫及双附件切除术;

  对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定,可在超声或CT引导下采用经皮引流技术。

  若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道切开排脓,同时注入抗生素。

  【性伴侣的治疗】

  对于盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。

  如果最近一次性交发生在6个月前,则应对最后的性伴侣进行检查、治疗。

  在患者治疗期间应避无保护性性交。

  【随访】

  对于抗生素治疗的患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善。

  若抗生素治疗有效,在治疗后的72小时内患者的临床表现应有改善,如体温下降,腹部压痛、反跳痛减轻,子宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。

  若此期间症状无改善,需进一步检查,重新进行评价,必要时腹腔镜或手术探查。

  无论其性伴侣接受治疗与否,建议沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者治疗后3个月复查上述病原体。

  若3个月时未复查,应于治疗后1年内任意1次就诊时复查。

  二、盆腔炎性疾病后遗症(既往称慢性盆腔炎)

  【病理】

  因组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成,导致:

  【PID的临床转归】

  【治疗】

  盆腔炎性疾病后遗症需根据不同情况选择治疗方案。

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