盆腔炎症

　　考纲：

　　一、盆腔炎性疾病(PID)

　　【定义】

　　女性上生殖道及其周围组织的的一组感染性疾病。

　　发生于——性活跃期妇女的生育期妇女;

　　初潮前、绝经后、无性生活——很少发生，或阑尾炎蔓延

　　最怕急性转慢性!

　　【发病诱因】——门户大开!

　　宫腔内手术操作后感染;

　　性活动与年龄;

　　下生殖道感染;

　　性卫生不良;

　　邻近器官炎症直接蔓延;

　　宫内节育器引起的盆腔炎。

　　【病原体】

　　¤内源性——原寄居于阴道内的菌群。

　　需氧菌如：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌;

　　厌氧菌如：脆弱类杆菌、消化道链球菌等

　　¤外源性——性传播疾病的病原体。

　　如：淋菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌。

　　¤通常为混合感染——先外源性→后内源性

　　厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。

　　70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。

　　【感染途径】

　　¤沿生殖道上行蔓延

　　淋病双球菌、沙眼衣原体、葡萄球菌

　　是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径;

　　¤经淋巴系统蔓延

　　一般细菌

　　产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要途径;

　　¤经血循环传播结核菌感染;

　　¤直接蔓延 阑尾炎引起右侧输卵管炎

　　【病理】

　　¤急性子宫内膜炎及子宫肌炎;

　　¤急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿;

　　¤急性盆腔腹膜炎;

　　¤急性盆腔结缔组织炎;

　　¤败血症及脓毒血症;

　　¤肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)最常见

　　¤急性子宫内膜炎及子宫肌炎;

　　子宫内膜——充血、水肿、炎性渗出

　　严重者——内膜坏死、脱落、形成溃疡

　　向深部侵入——子宫肌炎

　　镜下——大量白细胞浸润

　　¤急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿;

　　(1)炎症经子宫内膜向上蔓延——“从里往外”

　　导致严重的输卵管粘(黏)膜结构及功能破坏　不孕

　　(2)病原菌通过宫颈的淋巴播散——“从外往内”

　　首先累及浆膜层、肌层，黏膜层可不受累

　　(1)炎症经子宫内膜向上蔓延——“从里往外”

　　导致严重的输卵管黏膜结构及功能破坏。

　　首先引起→输卵管黏膜炎(管腔粘连、伞端闭锁)　输卵管积脓

　　淋球菌、大肠埃希菌→产生内毒素，引起输卵管纤毛大量脱落

　　衣原体→引起交叉免疫反应，进而损伤输卵管

　　(2)病原菌通过宫颈的淋巴播散——“从外往内”

　　首先累及浆膜层、肌层，黏膜层可不受累

　　输卵管间质炎为主→轻者管腔仍可通畅

　　→严重者与周围组织粘连

　　输卵管卵巢炎(附件炎)→卵巢受累，且与输卵管伞端粘连

　　卵巢脓肿→炎症通过排卵孔侵入卵巢实质

　　输卵管卵巢脓肿→卵巢脓肿与输卵管积脓粘连并穿通。

　　弥漫性腹膜炎→脓肿破入腹腔

　　¤急性盆腔腹膜炎

　　盆腔脏器粘连

　　散在小脓肿——脓液积聚于粘连的间隙

　　盆腔脓肿——脓液积聚于子宫直肠陷凹

　　¤急性盆腔结缔组织炎;宫旁结缔组织最常见

　　开始——增厚、较软、边界不清

　　以后——向两侧盆壁呈扇形浸润

　　¤败血症及脓毒血症——迁徙性脓肿、血培养确诊

　　¤肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)

　　是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎——肝包膜与前腹壁腹膜之间形成粘连。

　　淋病、衣原体——可引起

　　表现为——继下腹痛后出现右上腹疼痛(吸气时)，或与右上腹疼痛同时出现。

　　【诊断】

　　【鉴别诊断】

　　主要与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等鉴别。

　　【治疗】

　　主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。

　　抗生素的治疗原则：经验性、广谱、及时和个体化。

　　1.门诊治疗

　　适用于患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件。

　　常用给药方案见下表：

方案A	三代头孢：头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射（也可选用其他三代头孢类抗生素如头孢噻肟、头孢唑肟钠） 为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物 甲硝唑0.4g，每12小时1次，口服14日； 为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用 多西环素0.1g，每12小时1次，口服，10～14日； 或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服，10～14日； 或阿奇霉素0.5g，每日1次，连服1～2日后改为0.25g，每日1次，连服5～7日
方案B	氧氟沙星400mg口服，每日2次，连用14日； 或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，连用14日； 同时加用甲硝唑0.4g，每日2～3次，口服：连用14日

　　2.住院治疗

　　适用于：

　　患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐;

　　有盆腔腹膜炎;

　　输卵管卵巢脓肿;

　　门诊治疗无效;

　　不能耐受口服抗生素;

　　诊断不清

　　(1) 支持疗法

　　·卧床休息，半卧位

　　·给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食

　　·补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡

　　·高热时采用物理降温

　　·尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散

　　·有腹胀者应行胃肠减压。

　　(2) 抗生素治疗

　　方案A：头霉素或头孢菌素类

　　方案B：克林霉素与氨基糖苷类联合方案

　　方案C：青霉素类与四环素类联合方案

　　方案D：氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案

　　(3)手术治疗卧床休息，半卧位

　　『PID静脉给药方案』

方案A：头霉素或头孢菌素类

先静脉滴注： 头孢替坦2g，每12小时1次或头孢西丁钠2g，每6小时1次； 多西环素100mg，每12小时1次，静脉滴注或口服 后口服：临床症状、体征改善至少24～48小时后改为口服药物治疗 多西环素100mg，每12小时1次，口服14日； 或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服14日； 或阿奇霉素0.25g，每日1次，口服7日（首次剂量加倍）。 注意：对输卵管卵巢脓肿者，需加用更有效的抗厌氧菌——克林霉素或甲硝唑 说明：其他头孢类药物如头孢噻肟钠、头孢唑肟、头孢曲松钠也可以选择，但这些药物的抗厌氧菌作用稍差，必要时加用抗厌氧菌药物

方案B：克林霉素与氨基糖苷类联合方案

克林霉素类： 克林霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注 或林可霉素剂量0.9g，每8小时1次，静脉滴注； 氨基糖苷类： 加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2mg/kg，每8小时1次静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5mg/kg，每8小时1次； 临床症状、体征改善后继续静脉应用24～48小时，之后改为口服给药 克林霉素改为口服450mg，每日4次，连用14日； 或多西环素100mg，口服，每12小时1次，口服14日

方案C：青霉素类与四环素类联合方案

青霉素类静脉给药： 氨苄西林钠舒巴坦钠3g，每6小时1次，静脉滴注 或阿莫西林克拉维酸钾1.2g，每6～8小时1次，静脉滴注； 四环素类口服： 加用多西环素0.1g，每12小时1次，口服14日； 或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服14日； 或阿奇霉素0.25g，每日1次，口服7日（首次剂量加倍）

方案D：氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案

氧喹诺酮类： 氧氟沙星0.4g，每12小时1次，静脉滴注 或左氧氟沙星0.5g，每日一次，静脉滴注 加用硝基咪唑类药物 甲硝唑0.5g，每12小时1次，静脉滴注 说明： 目前由于耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现，氟喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。 若存在以下因素：淋病奈瑟菌地区流行和个人危险因素低、有良好的随访条件、头孢菌素不能应用（对头孢菌素类药物过敏）等，可考虑应用氟喹诺酮类药物，但在开始治疗前，必须进行淋病奈瑟菌的检测

　　(3)手术治疗

　　主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。

　　手术指征：

　　1)脓肿经药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

　　2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日(2～3周)，包块仍未消失但已局限化，可手术治疗。

　　3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。

　　若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高，因此——一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。

　　手术方法：

　　1)手术方式：可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术，也可行超声或CT引导下的穿刺引流。

　　2)手术范围：原则以切除病灶为主。

　　年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;

　　年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术;

　　对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定，可在超声或CT引导下采用经皮引流技术。

　　若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。

　　【性伴侣的治疗】

　　对于盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。

　　如果最近一次性交发生在6个月前，则应对最后的性伴侣进行检查、治疗。

　　在患者治疗期间应避无保护性性交。

　　【随访】

　　对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善。

　　若抗生素治疗有效，在治疗后的72小时内患者的临床表现应有改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。

　　若此期间症状无改善，需进一步检查，重新进行评价，必要时腹腔镜或手术探查。

　　无论其性伴侣接受治疗与否，建议沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者治疗后3个月复查上述病原体。

　　若3个月时未复查，应于治疗后1年内任意1次就诊时复查。

　　二、盆腔炎性疾病后遗症(既往称慢性盆腔炎)

　　【病理】

　　因组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，导致：

　　【PID的临床转归】

　　【治疗】

　　盆腔炎性疾病后遗症需根据不同情况选择治疗方案。