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2020妇产科主治医师《妇科病史与检查》要点:妇科常用特殊检查

来源 :中华考试网 2019-07-31

妇科常用特殊检查

  『 阴道分泌物悬滴检查 』

  一、目的:查找滴虫、查找念珠菌。

  二、方法:

  1.查找滴虫:

  2.查找念珠菌:

  『 脱落细胞检查 』

  包括:

  >>阴道细胞学检查——主要目的是了解卵巢或胎盘功能。

  >>宫颈细胞学检查——是筛查早期宫颈癌的重要方法。

  >>宫腔吸片——怀疑宫腔内有恶性病变时,宫腔吸片较阴道涂片及诊刮阳性率高。

  注意事项:取标本前24h内禁止性交、阴道灌洗或上药。

  一、阴道细胞学检查:

  1.目的:了解卵巢内分泌功能。

  2.方法:

  (1)在阴道上1/3,侧壁取材。

  (2)然后涂片、固定、染色、镜检。

  3.结果判读:

  (1)成熟指数(MI):

  结果:轻度雌激素影响者——表层细胞<20%;

  高度雌激素影响者——表层细胞>60%。

  (2)致密核细胞指数(KI):

  结果:KI指数越高,表示上皮越成熟——雌激素水平越高

  (3)嗜伊红细胞指数(EI):

  结果:EI指数越高,表示上皮越成熟——雌激素水平越高

  (4)角化指数(CI)

  结果:CI指数越高,表示上皮越成熟——雌激素水平越高

  二、宫颈细胞学检查:

  1.目的:宫颈癌筛查。

  2.方法

  方法一:巴氏涂片

  方法二:液基薄层细胞检测方法(TCT或LCT)

  方法一:巴氏涂片

  (1)无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液。

  (2)刮板在宫颈鳞-柱状交界处,以外口为中心轻刮一周。

  (3)刮下的标本向一个方向均匀地涂在有编号的玻片上。

  (4)放入固定液中送检。

  方法二:液基薄层细胞检测方法(TCT或LCT):

  ◆标本处理:该法的取材于前述传统方法相同,但对制片过程进行了改进。取材后不是将样本直接涂片,而是将样本浸没在一小瓶保存液中,经离心后制成一薄层细胞进行涂片,染色后人工阅片。

  ◆优点:去除了黏液、血液、细胞重叠对阅片的干扰,使准确率提高;

  ◆缺点:费用高;

  ◆注意:仍然属于细胞学诊断,只能用于筛查,不能用于诊断。

  3.报告结果

  (1)巴氏5级分类法:目前我国仍有医院仍采用该分级诊断,其缺点之一是与病理诊断无对应关系。

  (2)TBS分类法:国际妇产科联盟(→IGO)建议推广应用TBS分类法。

  ◆TBS方法改良了以下三方面:

  (1)将涂片质量作为细胞学检查报告的一部分;

  (2)描述性诊断报告;

  (3)给予细胞病理学诊断并提出治疗建议。

  ◆宫颈细胞学检查是CIN及早期宫颈癌筛查的基本方法,也是诊断的必需步骤。

  ◆建议应在性生活开始3年后,或21岁以后开始进行宫颈细胞学检查,并结合HPV DNA定期复查。

  『 外阴、阴道及宫颈活检 』

  一、目的:确诊局部组织病变性质。

  二、方法:

  1.宫颈活检

  2.阴道活检

  3.外阴活检

  1.宫颈、宫颈管活检——确诊宫颈病变。

  【适应证】

  (1)宫颈脱落细胞学涂片检查

  √巴氏分级≥3级;

  √巴氏分级2级经抗感染治疗后仍为2级;

  √TBS分级——鳞状上皮细胞异常LSIL及以上者;

  (2)阴道镜检查:反复可疑阳性或阳性者;

  (3)疑有宫颈癌或慢性特异性炎症,需进一步明确诊断者。

  1.宫颈、宫颈管活检——确诊宫颈病变。

  【方法】

  (1)膀胱截石位,暴露宫颈,先用干棉球拭净宫颈黏液及分泌物,局部消毒。

  (2)用活检钳取材。

  一般取材部位——在鳞-柱交界处或特殊病变处取材。

  可疑宫颈癌者——3点、6点、9点、12点处取材。

  已确诊宫颈癌、只为明确病理类型或浸润程度——单点取材。

  为提高取材准确性——阴道镜指引下定位活检,或涂以碘溶液,选择不着色区取材。

  (3)棉球压迫止血,24h后自行取出。

  【注意事项】

  (1)患有阴道炎症应治愈后再取活检;

  (2)妊娠期原则上不做活检,除非高度怀疑宫颈恶性病变;

  (3)月经前期、月经期不做活检。

  2.阴道活组织检查

  【适应证】

  阴道赘生物、阴道溃疡灶

  【禁忌证】

  急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎

  【方法】

  (1)患者取膀胱截石位,阴道窥器暴露活检部位并消毒;

  (2)活检钳咬取可疑部位组织——对表面有坏死的组织,要取至深层新鲜组织;

  (3)无菌纱布压迫止血,24h后自行取出。

  3.外阴活组织检查

  【适应证】

  (1)确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变者。

  (2)外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶变者。

  (3)外阴特异性感染,如结核、尖锐湿疣、阿米巴等。

  【禁忌证】

  急性外阴化脓性感染、月经期、疑恶性黑色素瘤。

  【方法】

  (1)患者取膀胱截石位,常规消毒,铺洞巾;

  (2)取材部位以0.5%利多卡因做局部浸润麻醉;

  (3)小赘生物——可自蒂部剪下或活检钳钳取

  病灶面积大者——行部分切除

  (4)标本置入4%甲醛溶液中固定后送病检。

  【诊断性刮宫】

  1.适应证:

  (1)子宫异常出血或阴道排液——需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌,或其它病变如流产、子宫内膜炎等。

  (2)月经失调——需了解内膜变化及其对性激素的反应者。

  (3)不孕症——行诊刮可了解有无排卵者,并能发现子宫内膜病变。

  (4)疑有子宫内膜结核者。

  (5)因宫腔残留组织,或子宫内膜脱落不全,或内膜增生,致长时间阴道出血者——既有助诊断,也可迅即止血。

  2.禁忌证:

  急性阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病。

  3.并发症:

  (1)出血

  (2)感染

  (3)子宫穿孔

  4.诊刮方法

  (1)排尿、体位、消毒。

  (2)宫颈前夹持宫颈前唇或后唇,用探针测量宫颈管及宫腔深度。

  (3)取材:

  可使用专用活检钳——以取到适量子宫内膜组织为标准

  可用小刮匙——自子宫底,由上而下沿宫壁刮取(避免来回刮),置于无菌纱布上,再取另一条。

  (4)收集全部组织固定于4%甲醛溶液中送检,检查申请单要注明末次月经时间。

  5.分段诊刮:

  【操作特点】

  (1)先不探查宫腔,以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断;

  (2)先用小刮勺自宫颈内口至宫颈外口刮宫颈管一圈,刮出组织置纱布上;然后进入宫腔刮取子宫内膜。

  (3)刮出物分瓶包装,固定、送检

  (4)若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时,不应继续刮宫,以防出血及癌扩散。

  (5)若肉眼观察未见明显癌组织时,应全面刮宫,以防漏诊。

  6.刮取时间及部位

  (1)了解卵巢功能——在月经前1~2日刮取,一般多在月经来潮6小时内,自宫腔前、后壁各取一条内膜。

  (2)闭经——如能排除妊娠则可随时刮取

  (3)功血者:

  →疑为子宫内膜增生症(无排卵性功血)——月经前1~2日刮取或月经来潮6小时内取材;

  →疑为子宫内膜不规则剥脱时——应于月经第5~7日取材

  (4)不孕者——月经前1~2日取材

  (5)子宫内膜结核

  时间:经前一周或月经来潮6小时内诊刮

  注意:诊刮前3日及术后4日每日肌注链霉素0.75g及异烟肼0.3g口服,以防诊刮引起结核病灶扩散;

  注意搔刮子宫两角部(阳性率高)。

  【子宫颈黏液检查】

  1.目的:了解卵巢功能。

  (1)是否排卵。

  (2)协助诊断妊娠。

  (3)协助诊断月经失调。

  2.方法:

  (1)拭净子宫颈外口的分泌物;

  (2)长吸管或无齿镊伸入宫颈管0.5~1.0cm处夹取黏液;

  (3)平铺于玻片上,先观察其拉丝度;

  (4)待黏液干燥后镜下观察结晶类型。

  3.结果判读:

  依据:

  √雌激素水平的高低

  √有无孕激素

  ——影响着宫颈黏液的性状和量

  【基础体温测定】

  1.基础体温定义:指基础状态下的体温。

  2.方法:经过较长时间(6~8小时)睡眠醒来后,未进行任何活动时所测体温。

  3.目的:有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。

  4.意义:

  * 双相型:有排卵(基础体温呈前半期低,后半期高)

  * 单相型:无排卵(基础体温是始终处于较低水平)

  * 高温相<11天:提示黄体功能不全

  * 高温相>21天:提示早孕

  5.注意:因受多种因素影响,故需连测3个周期以上。

  【输卵管通液术】

  1.目的:

  (1)了解输卵管通畅程度,多用于男方精液正常,怀疑输卵管堵塞者不孕症的诊断。

  (2)对输卵管黏膜轻度粘连有疏通治疗作用。

  (3)检查输卵管再通术、成形术、绝育术后效果。

  2.检查时间:月经干净后3~7天。

  3.禁忌证

  (1)急性炎症期;

  (2)月经期或有不规则阴道流血;

  (3)可疑妊娠;

  (4)严重的全身性疾病,如心肺功能异常,不能耐受手术;

  (5)体温高于37.5 ℃。

  4.术前准备:

  (1)术前3天禁性生活;

  (2)术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉;

  (3)患者排空膀胱。

  5.方法:

  (1)常用器械

  (2)常用液体

  生理盐水或抗生素溶液(庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸1500U、注射用水20ml),可加用0.5%利多卡因2ml以减少输卵管痉挛。

  (3)操作步骤

  1)取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,铺无菌巾,双合诊了解子宫位置和大小。

  2)消毒宫颈,沿宫腔方向放入宫颈导管。

  3)用Y形管将宫颈导管与压力表、注射器相连。

  4)用注射器向宫颈导管内推注液体,压力不超过160mmHg。

  注意:观察推注时阻力大小、液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等。

  5)术毕取出导管、再次消毒宫颈、阴道,取出窥器。

  6.结果判定:

  (1)输卵管通畅——顺利推注20ml生理盐水无阻力,压力维持在60~80mmHg以下,或开始稍有阻力,随后阻力消失,无液体回流,患者也无不适感,提示输卵管通畅。

  (2)输卵管阻塞——勉强注入5ml生理盐水即感有阻力,压力表见压力持续上升而无下降,患者感下腹胀痛,停止推注后液体又回流至注射器内,表明输卵管阻塞。

  (3)输卵管通而不畅——注射液体有阻力,再经加压又能推进,说明轻度粘连已被分离,患者感轻微腹痛。

  【子宫、输卵管碘油造影】

  1.适应证:

  (1)了解输卵管——是否通畅及其形态、阻塞部位;

  (2)了解宫腔形态——确定有无子宫畸形及类型,有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及衣物等;

  (3)内生殖器结核非活动期;

  (4)不明原因的习惯性流产——了解宫颈内口是否松弛,宫颈及子宫有无畸形。

  2.禁忌证:

  (1)内外生殖器急性或慢性炎症亚急性发作时。

  (2)月经期或子宫出血者。

  (3)有严重的心、肺疾患者。

  (4)对碘过敏者。

  (5)产后、流产、刮宫术后6周内。

  3.检查时间:选择在月经干净后3~7天。

  4.术前准备:

  (1)碘油过敏实验:用2.5%碘液在前臂涂抹直径1cm后划痕,观察30分钟至1小时;

  (2)术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉;

  (3)术前排空膀胱,便秘者术前行清洁灌肠,以使子宫保持正常位置,避免出现外压假象。

  5.操作步骤:

  (1)造影剂

 

油剂(40%碘化油)

水剂(76%泛影葡胺液)

优点

·密度大、显影好、
·刺激小、过敏少

·吸收快、
·检查时间短

缺点

·检查时间长
·吸收慢
·易引起异物反应,形成肉芽肿或油栓

·子宫输卵管边缘部分显影欠佳,细微病变不易观察
·注药时有刺激性疼痛

  (2)操作步骤

  1)体位、消毒——同输卵管通液术。

  2)将造影剂充满宫颈导管,排出空气,沿宫腔方向将其置入宫颈管内。

  ①徐徐注入碘化油,在X线透视下观察碘化油流经输卵管及宫腔情况并摄片。24小时后再摄盆腔平片,以观察腹腔内有无游离碘化油。

  ②若用泛影葡胺造影,应在注射后立即摄片,10~20分钟后第二次摄片,观察泛影葡胺液流入盆腔的情况。

  3)注入造影剂后子宫角圆钝而输卵管不显影,则考虑输卵管痉挛或保持原位,肌内注射阿托品0.5mg,20分钟后再透视、摄片;

  或停止操作,下次摄片前先使用解痉药物。

  6.造影结果评价:

 

及时透视或摄片

24h后摄片

正常

·宫腔呈倒三角,双侧输卵管显影形态柔软

·盆腔内见散在造影剂

宫腔异常

·患子宫内膜结核时——子宫失去原有倒三角形态,内膜呈锯齿状不平;
·子宫黏膜下肌瘤时——可见宫腔充盈缺损;
·子宫畸形时——有相应显示

 

输卵管异常

·输卵管结核——显示输卵管形态不规则、僵直或呈串珠状,有时可见钙化点;
·输卵管积水——见输卵管远端呈气囊状扩张;
·输卵管发育异常——可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管、输卵管憩室等。

·未见盆腔内散在造影剂,说明输卵管不通

  7.注意事项:

  (1)造影后2周内禁性交和盆浴,

  (2)适当应用抗生素,预防感染。

  (3)造影剂充盈宫颈导管时必须排净空气,以免空气进入宫腔造成充盈缺损,引起误诊

  (4)透视下发现造影剂进入异常通道,同时患者出现咳嗽,应警惕发生油栓,立即停止操作,取头低脚高位,严密观察。

  (5)有时因输卵管痉挛造成输卵管不通假象,必要时重复进行

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