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2020妇产科主治医师《妇科病史与检查》要点:妇科病史采集侧重点与方法

来源 :中华考试网 2019-07-30

第一节 妇科病史采集的侧重点与方法

  妇科病史采集及诊疗特点:

  复杂性

  隐秘性

  具有内、外科双重性质

  一、病史采集方法

  1.态度:态度和蔼、语言亲切、耐心细致,必要时加以启发,但要避免暗示和主观臆测。

  2.外院转诊:应索阅病情介绍。

  3.危急患者:应在初步了解病情后,即行抢救。不能口述的危重患者,向最了解其病情者询问。

  4.患者隐私:尊重和保护。若有故意否认与性生活有关情节者,不盲目听信,也不宜反复追问,而应通过有关检查,如妇科检查、实验化验等获得结果。

  二、病史内容

  1.一般项目

  2.主诉

  3.现病史

  4.既往史

  5.个人史

  6.家族史

  7.月经史

  8.婚育史

  1.一般项目

  姓名、年龄、体重、职业 ……

  注意:若非患者陈述,应注明陈述者及其与患者的关系。

  2.主诉

  ·促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;

  ·多个主要症状,按照时间顺序写;

  ·要求简明扼要,通常不超过20个字。

  停经40天,阴道流血3天,腹痛2小时。

  3.现病史

  指患者本次疾病发生、演变和诊疗过程,为病史的主要组成部分。

  应以主诉为核心、按时间顺序写。

  包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠二便等一般情况

  应记录与鉴别诊断有关的阴性和阳性资料等

  与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录(如高血压、 糖尿病)

  4.既往史

  包括以往健康状况、疾病史、传染病史、外伤手术史、及药敏史等。

  5.个人史

  生活和居住情况、文化程度、烟酒毒嗜好等

  6.家族史

  直系亲属健康情况

  家族成员有无遗传病、传染病等。

  7.月经史

  包括初潮年龄、月经周期及经期、每次经血量、经期伴随症状。

  常规询问——末次月经(LMP)

  若流血情况不同于以往正常月经时——应询问前次月经(PMP)情况。

  绝经后患者——应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。

  8.婚育史

  婚史:

  >>婚次、结婚年龄,是否近亲结婚

  >>男方健康状况、有无性病史及双方性生活情况等。

  生育史:

  >>足月产、早产及流产次数及现存子女数,以4个阿拉伯数字顺序表示。

  >>分娩方式:有无难产、无产后出血或产褥感染;

  >>流产情况

  >>末次分娩或流产日期

  >>采用的避孕措施及效果等。

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