产后出血(PPH)

　　【定义】

　　√产后出血——胎儿娩出后24h内，阴道分娩失血量>500ml，剖宫产时超过1000ml。

　　√严重产后出血——指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml;

　　√难治性产后出血——指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

　　√产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因。

　　√处理原则——主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克，防治感染。

　　【病因】

 

　　1.子宫收缩乏力(最常见)

　　(1)全身因素 产妇精神过度紧张、体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

　　(2)产科因素 产程延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔内感染等导致子宫肌水肿影响收缩。

　　(3)子宫因素 子宫肌纤维过度伸展(如：多胎、巨大儿、羊水过多);子宫肌壁损伤(瘢痕子宫);子宫病变(如：子宫肌瘤)。

　　(4)药物因素 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等。

　　2.胎盘因素

　　(1)胎盘滞留

　　(2)胎盘植入

　　(3)胎盘部分残留

　　(1)胎盘滞留

　　——胎儿娩出后30min，胎盘仍不排出。

　　① 膀胱充盈：使已剥离的胎盘滞留宫腔;

　　② 胎盘嵌顿：子宫收缩药物使用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;

　　③ 胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，胎盘已剥离部分开放而出血。

 

　　(2)胎盘植入

　　□导致胎盘植入的原因有：

　　①子宫内膜损伤：子宫内膜炎、多次人流

　　②胎盘附着部位异常

　　③子宫手术史

　　④经产妇

　　□胎盘植入的三种情况：

　　①粘连性胎盘植入

　　②植入性胎盘植入：部分性胎盘植入——出血

　　完全性胎盘植入——出血少～不出血

　　③穿透性胎盘植入：可致膀胱、直肠损伤

 

　　(3)胎盘部分残留

　　3.软产道损伤

　　●多见于：宫颈3、9点处;阴道5、7点处。

　　●常见原因：阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引等)

　　巨大儿分娩

　　急产

　　外阴水肿、软产道弹性差而产力过强

　　4.凝血功能障碍

　　血小板减少、再障、肝脏疾病等——手术创伤处、子宫剥离面出血;

　　胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期——DIC，子宫大量出血。

　　【诊断步骤】

　　第一步：出血量的判断

　　第二步：病因诊断

　　第一步：出血量的判断

　　1.估测失血量有以下几种方法：

　　(1)称重法：

　　失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

　　(2)容积法：

　　用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

　　(3)面积法：

　　可按纱布血湿面积估计失血量。

　　(4)休克指数法(SI)：

　　休克指数=脉率/收缩压(mmHg)

　　当SI=0.5，血容量正常;

　　SI=1.0，失血量为10%～30%(500～1500ml);

　　SI=1.5，失血量为30%～50%(1500～2500ml);

　　SI=2.0，失血量为50%～70%(2500～3500ml)。

　　(5)血红蛋白测定：

　　血红蛋白每下降10g/L，失血量为400～500ml。

　　注意：在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。

　　第二步：病因诊断

　　〖病因诊断要点及处理〗

　　一、子宫收缩乏力

　　〖诊断要点〗

　　症状：间歇性阴道流血。

　　体征：宫底高、质软、轮廓不清、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。

　　诊断：收集阴道流血量。

　　处理：促进子宫收缩。

　　〖处理〗

　　1.加强宫缩——按摩子宫、宫缩剂

　　↓

　　2.宫腔内填塞(纱布条、气囊)

　　↓

　　3.结扎血管

　　↓

　　4.切除子宫

　　1.按摩子宫——快速、有效，但可持续性差。

　　①第一种方法(腹部单手按摩法)

　　②第二种方法(腹部-阴道双手按摩子宫)

　　◆注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。

　　◆按压时间：以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止

　　◆按摩时配合使用宫缩剂

　　2.应用宫缩剂——有效、持久。

　　①缩宫素：是预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为：

　　·10～20U加入晶体液500ml中静脉滴注;

　　·也可缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射，但24小时内总量应控制在60U内。

　　·卡贝缩宫素：为长效缩宫素九肽类似物，100μg缓慢静推或肌内注射，2分钟起效，半衰期1小时。

　　②麦角新碱：尽早加用马来酸麦角新碱0.2mg直接肌内注射或静脉推注，每隔2～4小时可以重复给药。但禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。

　　③前列腺素类药物：当缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用，主要包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和卡前列甲酯等，首选肌内注射。

　　3.宫腔填塞

　　方法：用特制纱布条生理盐水浸湿后拧干，自宫底由内向外依次填紧宫腔，不留空隙，压迫止血。同时配合强有力宫缩剂。

　　注意：24～48小时取出。取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。

　　防治感染。

　　4.子宫压缩缝合术 尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法(如图)，近年来出现了多种改良的子宫缝合技术，如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira缝合术等，可根据不同的情况选择不同术式。

　　5.结扎盆腔血管 经上述处理无效，出血不止，为抢救孕妇生命，可结扎子宫动脉或髂内动脉。

　　6.经导管动脉栓塞术(TAE)在有介入条件的医院使用。适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。

　　7.手术切除子宫

　　经积极抢救无效、危及产妇生命时，应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术，以挽救产妇生命。

　　二、胎盘因素

　　〖诊断要点〗

　　症状特点：多为胎盘娩出前阴道流血，常伴有宫缩乏力

　　胎盘因素包括：

　　1.胎盘剥离不全

　　2.胎盘嵌顿

　　3.部分胎盘植入

　　4.胎盘残留

　　5.胎盘粘连

　　〖处理〗

 

　　三、软产道裂伤

　　〖诊断要点〗

　　症状：胎儿娩出后立即流血不断，血色鲜红能自凝。

　　诊断：检查软产道。

　　◆检查者用中指、示指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血。

　　◆若触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物、且表面皮肤颜色有改变者为阴道壁血肿。

　　〖处理〗彻底止血，缝合裂伤;

　　◆宫颈裂伤<1cm且无活动性出血不需缝合;若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。

　　◆缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合;

　　◆若裂伤累及子宫下段，可经腹修补，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。

　　◆修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。

　　◆软产道血肿应：切开血肿e清除积血e彻底止血e缝合，必要时可置橡皮片引流。

　　会阴裂伤分为4度：

　　Ⅰ度 指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多;

　　Ⅱ度 指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多;

　　Ⅲ度 指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整;

　　Ⅳ度 指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

　　四、凝血机制障碍

　　〖诊断要点〗

　　症状：有凝血机制障碍的病史(羊水栓塞、胎盘早剥、血液病、肝病)

　　——出血不凝、不易止血。

　　诊断：病史+实验室检查。

　　〖处理〗

　　病因(输血)+止血。

　　【病因诊断技巧】

　　1.胎儿娩出后～～胎盘娩出前出血

　　胎儿娩出后立即出血、色鲜红——软产道裂伤;

　　稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离、粘连。

　　2.胎盘娩出后～～产后2小时

　　胎盘残留——检查有无胎盘残留或副胎盘;

　　宫缩乏力——检查子宫收缩情况。

　　3.产后2小时～～产后24小时

　　关注：有无凝血功能障碍?

　　【产后出血处理原则和路径】

　　处理原则：针对出血原因——迅速止血;

　　补充血容量——纠正失血性休克;

　　防治——感染。

　　处理路径：1.一般处理(强调其重要性)

　　2.针对病因的处理(如前所述)

　　3.产后出血的输血治疗(新增内容)

　　4.失血性休克的处理(经典要掌握)

　　1.一般处理(强调其重要性)

　　及时求助、配血备血、建立双静脉通道、气道通畅、留置导尿记录尿量、基础的实验室检查(血常规、出凝血时间、肝肾功能)

　　3.产后出血的输血治疗(新增内容)

　　■指征：血红蛋白<60g/L几乎均需要输血，血红蛋白<70g/L可考虑输血，若评估继续出血风险仍较大，可适当放宽输血指征。

　　■通常给予成分输血：①红细胞悬液;②凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原等。

　　■ 大量输血方案(MTP)：最常用的推荐方案为红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例输入(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)。

　　4.失血性休克的处理(经典要掌握)

　　1)密切观察生命体征，保暖、吸氧、呼救，做好记录。

　　2)及时快速补充血容量，有条件的医院应测中心静脉压指导输血输液。

　　3)血压低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。

　　4)抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。

　　5)防治肾衰，如尿量少于25ml/h，应积极快速补充液体，监测尿量。

　　6)保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20～40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用

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