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2020妇产科主治医师考试《分娩期并发症》章节要点:子宫破裂

来源 :中华考试网 2019-07-18

子宫破裂

  【定义】

  是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂,是产科极严重的并发症。其发生率是衡量产科质量的标志之一。

  【分类】

  1.根据程度 分为完全破裂和不完全破裂。

  2.根据部位 分为子宫下段破裂和子宫底部破裂。

  3.根据原因

  (1)自然破裂

  ①发生在患者有子宫手术史的子宫切口瘢痕处,其原因为不能承受宫内压力的增加而导致在原子宫瘢痕部位破裂;

  ②发生在无子宫手术史患者,多因阻塞性难产,未及时恰当处理,使子宫下段过度延伸终致破裂;

  ③在产程中缩宫素使用不当,使子宫强烈收缩,胎儿通过产道受阻,在薄弱的子宫下段处破裂。

  (2)创伤性破裂

  在产妇出现难产时手术不当,如实施产钳术造成的子宫破裂

  【临床表现】

  自然破裂临床过程:梗阻性难产è先兆子宫破裂è子宫破裂

  (一)先兆子宫破裂

  症状:下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安、失去自制力。

  体征:1.病理缩复环;

  2.下腹压痛;

  3.排尿困难、血尿;

  4.胎心率改变或听不清。

  ——先兆子宫破裂的四大主征!

  (二)子宫破裂

  1.完全性子宫破裂:

  症状:突然撕裂样腹部剧痛、继之腹痛缓解、之后全腹持续性疼痛;休克。

  体征:休克表现;

  全腹压痛、反跳痛;

  在腹壁下可扪及胎体,胎动、胎心消失;

  宫体位于胎体一侧;

  胎先露部升高,开大的宫颈口缩小。

  2.不完全性子宫破裂:

  特点:肌层断裂、浆膜层完整,宫腔与腹腔不相通;

  子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见;

  常缺乏先兆破裂症状。

  症状及体征:仅在子宫不全破裂处有明显压痛,

  如形成阔韧带血肿,在宫体一侧可触及

  逐渐增大、有压痛的包块。

  ◆注意:

  >>破裂一:梗阻性难产和宫缩剂使用不当所致的子宫破裂——为逐渐发展过程,可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

  >>破裂二:子宫瘢痕破裂和损伤性破裂——无先兆阶段,一开始就是子宫破裂的表现。

  【诊断】

  ◆病史:子宫切口瘢痕破裂因无先兆,诊断有困难,前次剖宫产手术史应高度警惕。

  ◆阴道检查:

  子宫下段压痛、阴道流血、胎心改变。

  宫口缩小(曾经扩张的宫口,回缩了)。

  胎先露部上移(本已下降的胎先露反而上升了)。

  有时能触到破裂口(手伸入宫腔,可触及裂口)。

  ◆B超检查:可协助诊断。

  ◆需要注意几个问题:

  1.子宫瘢痕破裂

  ∮多发生在分娩期,但也可发生在妊娠晚期;

  ∮腹部微痛→仅子宫瘢痕部位压痛→已有子宫瘢痕破裂。

  2.不典型破裂

 

  【鉴别诊断】

 

胎盘早剥

先兆子宫破裂

高危因素

常伴发重度子痫前期
或有外伤史者

有头盆不称、梗阻性难产或剖宫产史

腹痛

发病急、腹痛剧烈、持续

强烈子宫收缩、烦躁不安

阴道出血

有内外出血、以内出血为主,阴道出血量与全身失血表现不成正比

少量阴道流血,可有血尿

子宫

子宫板样硬、有压痛、胎位不清

有病理性缩复环、下段有压痛、胎位尚清

B超

可见胎盘后血肿

常无特殊变化

胎盘检查

早剥部分有凝血块、压迹

无特殊变化

  【处理】

  (一)先兆子宫破裂处理

  1.立即抑制宫缩——肌注哌替啶100mg。

  2.立即行剖宫产术——静脉全身麻醉,尽快手术,防止子宫破裂。

  (二)子宫破裂处理——手术治疗(开腹探查)

  1.原则:在输液、输血、吸氧和抢救休克同时è尽快手术,无论胎儿是否存活。

  ①破口整齐,无明显感染者——行修补术;

  ②破口大且不整齐,伴有感染者——行子宫次全切除术;

  ③破口撕裂伤超过宫颈者——行子宫全切除术。

  2.控制感染:手术前/后给予大量广谱抗生素。

  3.严重休克者:应就地抢救,须转院者应输血、输液、包扎腹部、抗休克后方可转送。

  【预防】

  1.做好产前保健,有子宫破裂高危因素患者,提前入院待产。

  2.严密观察产程进展,警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。

  3.严格掌握缩宫剂应用指征,应用缩宫素引产时,应有专人守护或监护,按规定稀释为小剂量静脉缓慢滴注,严防发生过强宫缩;应用前列腺素制剂引产应按指征进行,严密观察。

  4.正确掌握产科手术助产的指征及操作常规,阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔,及时发现损伤给予修补

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