一、难产概述

　　>>宫口扩张——主要取决于产力(子宫收缩力+宫颈条件)

　　>>胎头下降——主要取决于产道(骨盆)

　　【难产——临床表现】

　　1.产程曲线异常

　　2.母体表现

　　3.胎儿表现

　　1.产程曲线异常

　　潜伏期——从临产规律宫缩开始至活跃期起点(4～6cm)，称为潜伏期

　　潜伏期延长 初产妇>20小时、经产妇>14小时称为潜伏期延长

　　老数据

　　潜伏期——从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm

　　潜伏期延长——超过16小时

　　活跃期——从活跃期起点(4～6cm)至宫颈口开全，称为活跃期

　　活跃期异常活跃期延长活跃期宫颈口扩张速度<0.5cm/h称为活跃期延长

　　活跃期停滞当破膜且宫颈口扩张>6cm后(等于6cm临界值也属于此范围)：

　　·若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时;

　　·若宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时

　　——称为活跃期停滞

　　老数据

　　活跃期——宫口从3~10cm

　　活跃延长——超过8小时

　　第二产程——从宫口开全到胎儿娩出

　　第二产程异常胎头下降延缓第二产程初产妇胎头先露下降速度<1cm/h，经产妇<2cm/h，称为胎头下降延缓

　　胎头下降停滞第二产程胎头先露停留在原处不下降>1小时，称为胎头下降停滞

　　第二产程延长未实施硬膜外麻醉者：初产妇>3小时，经产妇>2小时;

　　实施硬膜外麻醉镇痛者：初产妇>4小时，经产妇>3小时

　　——产程无进展(胎头下降和旋转)，称为第二产程延长

　　老数据

　　第二产程——从宫口开全至胎儿娩出

　　第二产程延长——初产妇>2小时，经产妇>1小时

　　(共用选项题)

　　A.第二产程停滞

　　B.第二产程延长

　　C.潜伏期延长

　　D.活跃期延长

　　E.活跃期停滞

　　1.26岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，至次日2时宫口开大2cm，应诊断为

　　2.28岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时宫口开大4cm，产程图显示明显加速，20时查宫口开大7cm，应诊断为

　　『正确答案』C、D

　　2.母体表现

　　(1)产妇全身衰竭症状：

　　√产程延长——产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。

　　√严重者——出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿潴留。

　　(2)产科情况：

　　√子宫收缩——乏力或过强、过频;

　　√宫颈——水肿或扩张缓慢、停滞;

　　√胎先露下降——延缓或停滞;

　　√严重时，子宫下段极度拉长——出现病理缩复环、子宫下段压痛、血尿、先兆子宫破裂甚至子宫破裂。

　　头盆不称或胎位异常时：

　　√先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通——发生胎膜早破。

　　3.胎儿表现

　　(1)胎头未衔接或延迟衔接

　　临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头仍未衔接或才衔接为衔接异常——提示入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。

　　(2)胎位异常

　　胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，包括：

　　>>胎方位衔接异常——如高直位、不均倾位。

　　>>内旋转受阻——如持续性枕后位及枕横位。

　　>>胎头姿势异常——如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾。

　　以上胎头位置异常使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发宫缩乏力。

　　(3)胎头水肿或血肿

　　产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部位软组织长时间受产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎头水肿(又称产瘤)或头皮血肿。

　　(4)胎儿颅骨缝过度重叠

　　分娩过程中，通过颅骨缝轻度重叠，可以缩小胎头体积，有利于胎儿娩出。但骨产道狭窄致产程延长时，胎儿颅骨缝过度重叠，表明存在明显头盆不称。

　　(5)胎儿窘迫

　　产程延长，尤其第二产程延长，导致胎儿缺氧，胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象。

　　【处理】

　　处理原则——以预防为主，应综合评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆大小以及头盆关系是否相称，等等，综合分析决定分娩方式。

　　1.阴道试产

　　若无明显的头盆不称，原则上应尽量阴道试产。为了避免随意诊断难产，应注意：

　　①第一产程宫颈扩张4cm之前，不应诊断难产;

　　②人工破膜和缩宫素使用后，方可诊断难产。

　　试产过程中，若出现产程异常，根据不同情况及时处理。

　　2.剖宫产

　　产程过程中一旦发现严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位，应停止阴道试产，立即行剖宫产术结束分娩。

　　◇骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露或臀先露尤其是足先露时——应行择期剖宫产术。

　　◇产力异常发生病理性缩复环或先兆子宫破裂时，不论胎儿是否存活——应抑制宫缩同时行剖宫产术。

　　◇产程中出现胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在≤+2水平以上——也应考虑行剖宫产术。

　　四两拨千斤：难产经阴道分娩的处理措施：

　　第一招：哌替定100mg肌注

　　第二招：缩宫素静滴 +/-人工破膜

　　第三招：手转胎头

　　第四招：产钳、胎头吸引

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