妊娠合并梅毒

　　梅毒——是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性疾病。

　　【传播途径】

　　性接触：最主要的传播途径(95%)。

　　偶尔——经接触污染衣物等间接感染。

　　少数——通过输入传染性梅毒患者血液感染。

　　4母儿垂直传播：

　　(1)产前：孕妇可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿引起先天梅毒;

　　(2)产时：也可在分娩期胎儿通过产道时发生传播。

　　(3)产后：通过产后密切接触，如哺乳、接触污染衣物、用具而感染。

　　问：梅毒垂直传播风险有多高?

　　答：未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒的母儿垂直传播率分别为70%～100%、40%、10%。梅毒孕妇即使病期超过4年，梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿。

　　【对胎儿及婴幼儿的影响 】

　　被感染，梅毒小患者

　　◇梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿——引起流产，早产、死胎或先天梅毒。

　　◇若胎儿幸存，娩出先天梅毒儿——早期表现有皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大等;晚期先天性梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率和致残率明显增高。

　　【梅毒的胎盘病理】

　　大体：梅毒的胎盘大而苍白

　　镜下：见有粗大、苍白的“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变，并见狭窄的血管周围有大量中性粒细胞浸润形成“袖套现象”。

　　【诊断】

　　1.病原体检查

　　2.梅毒血清学检查

　　3.脑脊液检查

　　4.先天梅毒的检查

　　1.病原体检查 取硬下疳部位的分泌物涂在玻片上，置暗视野显微镜检，见到螺旋体可确诊。

　　2.梅毒血清学检查

　　§非梅毒螺旋体试验(VDRL)和快速血浆反应素试验(RPR)

　　——常规筛查方法，敏感性高，用于普查、婚检、疗效判断。

　　——但缺乏特异性，确诊需进一步作螺旋体试验。

　　§梅毒螺旋体试验：荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)

　　梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(TP-PA)

　　——测定血清特异性IgG抗体。

　　——该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效，鉴别复发或再感染。

　　3.先天梅毒儿的诊断

　　①血清学阳性孕妇所分娩新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评价——若脐血或新生儿血中RPR或VDRL滴度高于母血的4倍，可诊断先天梅毒。

　　②有先天梅毒的临床表现;

　　③找到病原体：病损处，胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体;

　　④找到抗体：血液中抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)

　　4.脑脊液检查

　　对先天梅毒儿应做脑脊液检查，以排除神经梅毒。

　　包括：脑脊液VDRL、白细胞计数及蛋白测定等。

　　【处理】

　　1.产前检查

　　√对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血清学检查。

　　√在梅毒高发地区或对高危孕妇，妊娠晚期和分娩时均应再次筛查。

　　√妊娠20周后出现死胎者，均需做梅毒血清学筛查。

　　2.治疗原则

　　√治疗首选：青霉素。

　　√治疗效果：妊娠早期治疗——有可能避免胎儿感染;

　　妊娠中晚期治疗——可使受感染胎儿在出生前治愈。

　　√治疗疗程：妊娠早期和晚期各进行一个疗程的治疗;

　　对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。必要时增加疗程。

　　√治疗方案：

　　(1)早期梅毒

　　苄星青霉素240万U，单次肌内注射;

　　或普鲁卡因青霉素120万U，肌内注射，每日1次，连用10日。

　　(2)晚期梅毒或分期不明的梅毒

　　苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用3周;

　　或普鲁卡因青霉素120万U，肌内注射，每日1次，连用20日。

　　(3)神经梅毒

　　青霉素G 300万～400万U，静脉注射，每4小时1次，连用10～14日;

　　或普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，连用10～14日。

　　(4)先天梅毒(新生儿梅毒)

　　确诊的先天梅毒儿均应治疗。

　　首选水剂青霉素5万U/kg，静脉滴注，出生7日内，每12小时1次;出生7日后，每8小时1次，连续10日;

　　或普鲁卡因青霉素5万U/(kg·d)，肌内注射，每日一次，连用10日。

　　青霉素过敏咋办?

　　*首选——脱敏+脱敏后青霉素治疗;

　　*脱敏无效

　　早期梅毒：→用红霉素0.5g口服，每日4次，连用14日

　　→或头孢曲松钠1g，肌注，每日1次，连用10～14日

　　→或阿奇霉素2g顿服。

　　晚期梅毒：用红霉素0.5g口服，每日4次，连用30日。

　　注意：红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，因此，新生儿出后应尽快开始抗梅治疗。四环素和多西环素禁用于孕妇。

　　要点小结：

　　妊娠合并梅毒

　　◆为苍白螺旋体感染引起的慢性全身性传染病。

　　◆可通过胎盘感染胎儿引起先天梅毒。

　　◆皮损分泌物找到梅毒螺旋体可确诊，血清学检查用于筛查和疗效评定。

　　◆治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎儿。

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