一、妊娠合并贫血

　　【妊娠期贫血的诊断标准】

　　(1)红细胞计数<3.5×1012/L。

　　(2)血红蛋白<110g/L。

　　(3)血细胞比容<0.33。

　　【贫血程度】

　　轻度贫血（100～109g/L）

　　中度贫血（70～99g/L）

　　重度贫血（40～69g/L）

　　极重度贫血（＜40g/L）

　　【贫血对妊娠的影响】

　　1.对孕妇的影响：

　　√贫血孕妇对分娩、手术和麻醉的耐受能力差，即使是轻度或中度贫血。

　　√重度贫血时，因心肌缺氧可导致贫血性心脏病;

　　√贫血使孕妇对失血耐受性降低，易发生失血性休克;

　　√贫血使孕妇抵抗力降低，易发生产褥感染。

　　√贫血使胎盘供血减少——易发生妊娠期高血压疾病。

　　2.对胎儿的影响：

　　√一般情况下，胎儿缺铁的程度不会太严重(抢夺母体铁);

　　√但孕妇中重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需——容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响。

　　四两拨千斤：贫血那点事儿……

　　【贫血的实验室检查】

　　MCV—红细胞平均体积——正常值：80～100

　　MCH—红细胞平均血红蛋白含量——正常值：26～32

　　MCHC—红细胞平均血红蛋白浓度——正常值：32～35

　　疾病MCVMCH(pg)MCHC(%)

　　缺铁性贫血低低低

　　再障正常正常正常

　　巨幼细胞性贫血高高-

　　【贫血的特异性检查】

　　疾病 特异性检查 骨髓象

　　缺铁性贫血 ①铁减少期：血清铁蛋白＜20μg/L；

　　②缺铁性红细胞生成期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%；

　　③缺铁性贫血期：血红蛋白＜110g/L。 ●红系造血呈轻、中度增生活跃，以中晚幼红细胞为主；

　　●骨髓铁染色可见细胞内、外铁减少，以细胞外铁减少明显

　　再障 全血细胞减少

　　骨髓增生减低 ●增生减低或严重减低

　　●有核细胞减少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少

　　●淋巴细胞相对增多

　　巨幼红细胞性贫血 血清叶酸值＜6.8mmol/L（3ng/ml）

　　红细胞叶酸值＜227mmol/L（100ng/ml）

　　血清B ₁₂ <74pmol/L ●红细胞系统呈巨幼细胞增生

　　【妊娠期贫血的临床表现】

　　疾病 共同临床表现 特异临床表现

　　缺铁性贫血 缺氧——

　　·疲乏、困倦、软弱无力；

　　·皮肤黏膜苍白、毛发干枯；

　　·呼吸加快、心慌气促；

　　·心率加快、心悸；

　　·头晕、眼花、耳鸣、失眠；

　　·消化不良、食欲减退、腹胀腹泻等 烦躁易怒、注意力不集中；

　　异食癖、吞咽困难；

　　勺状甲

　　再障 进行性贫血、极易感染、严重出血

　　巨幼红细胞性贫血 ◆多发生于妊娠中晚期，起病急而重；

　　◆消化道症状：舌炎、舌乳头萎缩、恶心、呕吐

　　◆周围神经炎（VB ₁₂ 缺乏）：手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常及行走困难；

　　◆其它：低热、水肿、脾大、表情淡漠

　　(一)妊娠合并缺铁性贫血

　　【缺铁性贫血的发生机制】

　　1.妊娠妇女对铁的需要量增加：

　　√胎儿生长发育需铁250～350mg;

　　√母体血容量增加需铁约650～750mg;

　　√妊娠期间不来月经可积存铁200mg;

　　——故孕期仍需补铁800mg。

　　2.饮食中的铁不能满足需求：

　　非孕期铁吸收率仅10%，而妊娠中、晚期铁的最大吸收率可达40%——但仍不能满足需求。

　　血清铁浓度：能灵敏反映缺铁状况，正常成年妇女血清铁为7～27μmol/L。若孕妇血清铁<6.5μmol/L，可以诊断为缺铁性贫血。

　　【妊娠合并缺铁性贫血的预防】

　　1.孕前——积极增加铁的储备;

　　2.孕期——加强营养，进食含铁丰富的食物;

　　3.产前检查——检测血常规，及早发现并治疗缺铁性贫血。

　　【妊娠合并缺铁性贫血的治疗】

　　1.补充铁剂

　　2.输血

　　3.预防产时并发症

　　【妊娠合并缺铁性贫血的治疗】

　　1.补充铁剂：

　　首选口服给药——硫酸亚铁0.3g，每日3次；琥珀酸亚铁0.1g，每日3次；10%枸橼酸铁铵10～20ml，每日3次；多糖铁复合物每次150mg，每日1～2次。

　　注意：同时服用维生素C以促进铁的吸收；

　　妊娠晚期重度贫血或不能口服者——可用右旋糖酐铁（25mg/ml）或山梨醇铁（50mg/ml），小剂量开始，深部肌内注射。

　　2.输血：

　　√当血红蛋白＜70g/L者——建议输血；

　　√血红蛋白在70～100g/L之间——根据患者是否手术和心脏功能等因素，决定是否需要输血。

　　√接近预产期或短期内需行剖宫产术者——应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。

　　3.预防产时及产后并发症：

　　◆重度贫血产妇——应配血备用；

　　◆积极预防产后出血，处理第三产程——胎儿前肩娩出后给予缩宫素10～20U；胎盘娩出后给予缩宫素20U加于5%GS中静脉滴注，持续至少2小时；

　　◆预防感染——严格无菌操作，产时及产后应用抗生素。

　　(二)妊娠合并巨幼红细胞贫血

　　巨幼细胞贫血是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血——本病95%是叶酸缺乏。

　　【妊娠期叶酸与维生素B12缺乏的原因】

　　1.来源缺乏或吸收不足：摄入不足以及不当的烹调方法和慢性消化道疾病等可导致叶酸和维生素B12缺乏;

　　2.需要量增加：孕妇每日需300～400μg叶酸，多胎孕妇需要量更多;

　　3.排泄增多：肾血流量增加，叶酸在肾内廓清加速，肾小管再吸收减少，叶酸从尿中排泄增多。

　　【巨幼红细胞性贫血对母儿的影响】

　　1.对孕妇的影响：

　　与孕妇患其他贫血造成的影响一致。

　　2.对胎儿的影响：

　　畸形胎儿(以神经管缺陷最常见)。

　　【防治】

　　1.加强营养指导改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。

　　2.补充叶酸对有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始，口服叶酸0.5～1mg/d，连续服用8～12周。确诊为巨幼细胞性贫血孕妇，应口服叶酸15mg/d，或每日肌内注射叶酸10～30mg，直至症状消失、贫血纠正。

　　3.维生素B12100～200μg肌内注射，每日1次，2周后改为每周2次，直至血红蛋白值恢复正常。

　　4.血红蛋白<70g/L时应少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。

　　5.分娩时避免产程延长，预防产后出血和感染。

　　(三)妊娠合并再生障碍性贫血

　　再障——是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血障碍，引起外周全血细胞(红细胞、白细胞、血小板)减少为主要表现的一组综合征。

　　红↓白↓板↓

　　贫血感染出血

　　【再障与妊娠的相互影响】

　　1.妊娠　再障：

　　√妊娠可使再障病情加重。

　　√颅内出血、贫血性心脏病所致心力衰竭、严重呼吸道、泌尿道感染或败血症常是再障孕产妇的重要死因。

　　2.再障　妊娠：

　　√再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病。

　　√轻度贫血者——对胎儿影响不大，分娩后能存活的新生儿一般血象正常，极少发生再障。

　　√中重度贫血者——可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产等。

　　【处理】

　　1.妊娠期：

　　1)治疗性人工流产：

　　√妊娠早期　应行人工流产;

　　√妊娠中、晚期　应严密监护下维持妊娠至足月。

　　2)支持疗法：

　　休息、营养、间断吸氧、少量、间断、多次输新鲜血，使血红蛋白>60g/L。

　　3)有明显出血倾向者：

　　给予糖皮质激素治疗，但易致感染，不宜久用。也可用蛋白合成激素，如羟甲烯龙，有刺激红细胞生成的作用。

　　2.分娩期：

　　√尽量经阴道分娩——缩短第二产程，可适当助产;防止产伤，防止产道血肿形成。

　　√有剖宫产指征者——可采用手术止血措施，以减少产后出血。

　　3.产褥期：

　　√继续支持疗法

　　√加强宫缩，预防产后出血

　　√抗生素预防感染

　　※妊娠合并贫血核心内容：

　　1.贫血的诊断：血红蛋白<110g/L

　　2.贫血对母、儿的影响：降低母体抵抗力，风险增加

　　血红蛋白<70g/L时，将对胎儿产生影响。

　　3.三防原则：防产程延长、防产后出血、防产后感染

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