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2020妇产科主治医师考试《相关专业及专业知识》知识点:前置胎盘

来源 :中华考试网 2019-06-27

前置胎盘

  【概念】

  妊娠28周后 ,胎盘附着于子宫下段 ,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 ,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。

  是导致妊娠晚期阴道流血最常见的原因

  【病因或高危因素】

  ①子宫内膜病变或损伤(多次刮宫、子宫手术史、产褥感染等);

  ②胎盘面积过大:双胎妊娠、副胎盘;

  ③受精卵发育迟缓;

  ④高龄、多孕产次;

  ⑤不良生活习惯(吸烟、吸毒);

  ⑥辅助生殖技术受孕;

  ⑦子宫形态异常。

  【病理分型】

  完全性前置胎盘

  胎盘组织完全覆盖 宫颈内口

  部分性 前置胎盘

  胎盘组织部分覆盖宫颈内口

  边缘性前置胎盘

  胎盘组织达到宫颈内口,但未超越宫颈内口

  低置胎盘

  胎盘边缘距宫颈内口<2cm

  【临床表现】

  1.阴道流血

  突发性、无痛性、无诱因

  与前置胎盘类型有关

  完全性(出血最早、出血最多)

  2.贫血、休克

  与阴道出血量、出血速度相关

  3.胎位异常

  先露部高浮

  胎位异常

  耻骨联合上方可听到胎盘杂音

  【诊断】

  (一)症状:无痛性阴道流血

  (二)体征:胎先露高浮、子宫软、无压痛、大小符合孕周

  (三)B超:推荐阴道超声,可确诊,并明确类型

  (四)磁共振:怀疑合并胎盘植入者,以了解植入深度,是否侵及膀胱等;对凶险前置胎盘的诊断更有帮助。

  注意:

  妊娠中期不易过早作出诊断,而应称为“胎盘前置状态

  特别有必要时——备血、备液、备术条件下,谨慎进行

  禁止肛查

  【鉴别诊断】

  与其它导致产前出血的疾病相鉴别——主要应与I度胎盘早剥鉴别!

  阴道超声

  【对母儿的影响】

  1.产后出血

  胎盘剥离后血窦不易闭合,常发生产后出血,量多且难于控制。

  2.植入性胎盘

  胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层,胎盘剥离不全发生大出血。

  3.产褥感染

  出血多,贫血而体弱,前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入发生感染。

  4.治疗性早产率增加/围产儿死亡率高。

  【治疗】

  ——原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。

  1.期待疗法

  目标:延长孕周,提高围产儿的存活率;

  条件:保证母、儿安全为前提;

  指征:孕妇——一般状况良好,阴道流血量不多;

  胎儿——<孕36周以前、胎儿良好;

  方法:

  (1)一般治疗:左侧卧位,卧床,镇静,吸氧。

  避免不必要的阴道检查、禁止肛查!

  常规备血,做好急诊剖宫产的准备。

  (2)纠正贫血:使血红蛋白≥110g/L,血细胞比容>0.3。

  (3)止血:可酌情给予宫缩抑制剂。

  (4)糖皮质激素:胎龄<35周,有早产风险时促肺成熟 。

  (5)抗生素预防感染:出血时间长时给予。

  2.终止妊娠:

  【指征】

  ①反复多量出血、孕妇发生休克 ——为挽救孕妇生命,无需考虑胎儿情况,应立即终止妊娠;

  ②出现胎儿窘迫征象 ,胎儿已可存活——可急诊剖宫产;

  ③临产后诊断的前置胎盘,出血量较多 ,估计短时间不能分娩者——也应剖宫产;

  ④无症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机:

  合并胎盘植入者——可于妊娠36周及以上择期终止妊娠;

  完全性前置胎盘——可于妊娠37周及以上择期终止妊娠;

  边缘性前置胎盘——可于38周及以上择期终止妊娠;

  部分性前置胎盘——应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

  【分娩方式】

  剖宫产——是处理前置胎盘的主要手段。

  阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少,估计在短时间内能结束分娩者,在有条件的机构,备足血源的前提下,可在严密监测下行阴道试产。

  【手术管理】

  手术应当由技术娴熟的医师实施,做好分级手术的管理。

  术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血,做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

  参考产前超声检查及手术探查定位胎盘,子宫切口应尽量避开胎盘。

  胎儿娩出后——立即子宫肌壁注射缩宫素 ,出血仍多时,可选用前列腺素类或麦角新碱药物。局部缝合开放血窦、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效,则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。

  在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管 ,前置胎盘着床在前次剖宫产切口处,则应高度怀疑胎盘植入。

  应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。

  同时以中心静脉压监测血容量,积极抢救出血与休克。

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