前置胎盘

　　【概念】

　　妊娠28周后 ，胎盘附着于子宫下段 ，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 ，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

　　是导致妊娠晚期阴道流血最常见的原因 。

　　【病因或高危因素】

　　①子宫内膜病变或损伤(多次刮宫、子宫手术史、产褥感染等);

　　②胎盘面积过大：双胎妊娠、副胎盘;

　　③受精卵发育迟缓;

　　④高龄、多孕产次;

　　⑤不良生活习惯(吸烟、吸毒);

　　⑥辅助生殖技术受孕;

　　⑦子宫形态异常。

　　【病理分型】

　　完全性前置胎盘

　　胎盘组织完全覆盖 宫颈内口

　　部分性 前置胎盘

　　胎盘组织部分覆盖宫颈内口

　　边缘性前置胎盘

　　胎盘组织达到宫颈内口，但未超越宫颈内口

　　低置胎盘

　　胎盘边缘距宫颈内口＜2cm

　　【临床表现】

　　1.阴道流血

　　突发性、无痛性、无诱因

　　与前置胎盘类型有关

　　完全性（出血最早、出血最多）

　　2.贫血、休克

　　与阴道出血量、出血速度相关

　　3.胎位异常

　　先露部高浮

　　胎位异常

　　耻骨联合上方可听到胎盘杂音

　　【诊断】

　　(一)症状：无痛性阴道流血

　　(二)体征：胎先露高浮、子宫软、无压痛、大小符合孕周

　　(三)B超：推荐阴道超声，可确诊，并明确类型

　　(四)磁共振：怀疑合并胎盘植入者，以了解植入深度，是否侵及膀胱等;对凶险前置胎盘的诊断更有帮助。

　　注意：

　　妊娠中期不易过早作出诊断，而应称为“胎盘前置状态 ”

　　特别有必要时——备血、备液、备术条件下，谨慎进行

　　禁止肛查

　　【鉴别诊断】

　　与其它导致产前出血的疾病相鉴别——主要应与I度胎盘早剥鉴别！

　　阴道超声

　　【对母儿的影响】

　　1.产后出血

　　胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。

　　2.植入性胎盘

　　胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生大出血。

　　3.产褥感染

　　出血多，贫血而体弱，前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。

　　4.治疗性早产率增加/围产儿死亡率高。

　　【治疗】

　　——原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。

　　1.期待疗法

　　目标：延长孕周，提高围产儿的存活率;

　　条件：保证母、儿安全为前提;

　　指征：孕妇——一般状况良好，阴道流血量不多;

　　胎儿——<孕36周以前、胎儿良好;

　　方法：

　　(1)一般治疗：左侧卧位，卧床，镇静，吸氧。

　　避免不必要的阴道检查、禁止肛查！

　　常规备血，做好急诊剖宫产的准备。

　　(2)纠正贫血：使血红蛋白≥110g/L，血细胞比容>0.3。

　　(3)止血：可酌情给予宫缩抑制剂。

　　(4)糖皮质激素：胎龄<35周，有早产风险时促肺成熟 。

　　(5)抗生素预防感染：出血时间长时给予。

　　2.终止妊娠：

　　【指征】

　　①反复多量出血、孕妇发生休克 ——为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；

　　②出现胎儿窘迫征象 ，胎儿已可存活——可急诊剖宫产;

　　③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多 ，估计短时间不能分娩者——也应剖宫产;

　　④无症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机：

　　合并胎盘植入者——可于妊娠36周及以上择期终止妊娠;

　　完全性前置胎盘——可于妊娠37周及以上择期终止妊娠;

　　边缘性前置胎盘——可于38周及以上择期终止妊娠;

　　部分性前置胎盘——应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

　　【分娩方式】

　　剖宫产——是处理前置胎盘的主要手段。

　　阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。

　　【手术管理】

　　手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。

　　术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

　　参考产前超声检查及手术探查定位胎盘，子宫切口应尽量避开胎盘。

　　胎儿娩出后——立即子宫肌壁注射缩宫素 ，出血仍多时，可选用前列腺素类或麦角新碱药物。局部缝合开放血窦、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效，则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。

　　在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管 ，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。

　　应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。

　　同时以中心静脉压监测血容量，积极抢救出血与休克。

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