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2020妇产科主治医师考试《相关专业及专业知识》知识点:妊娠期高血压疾病

来源 :中华考试网 2019-06-26

妊娠期高血压疾病

  【概述】

  是妊娠期特有的疾病。

  妊娠高血压疾病的病因尚不清楚,但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系,一旦胎儿及其附属物脱离母体,症状多在短时间内迅速消失。

  多见于妊娠20周以后。

  临床主要表现为三大症状:高血压、水肿、蛋白尿。

  严重时出现全身各器官的损害。

  【高危因素】

  ①孕妇年龄过小或大于40岁

  ②肥胖(首次产检时BMI≥35kg/m2)

  ③子痫前期病史

  ④家族史(母亲或姐妹)

  ⑤慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史

  ⑥本次妊娠:为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年、孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg

  ⑦抗磷脂抗体综合征

  【病因学说】——病因的异质性

  ①子宫螺旋小动脉重铸不足

  “胎盘浅着床”——胎盘血流量减少

  ②炎症免疫过度激活——免疫超负荷

  ③血管内皮细胞受损

  →扩血管物质合成减少—— 一氧化氮(NO)、前列环素 I2

  →缩血管物质合成增加——内皮素(ET)、血栓素A2(TXA2)

  ④遗传因素

  ⑤营养缺乏——低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏

  【基本病理生理变化】

  【分类及临床表现】

  妊娠期高血压

  子痫前期——轻度/重度

  子痫

  慢性高血压并发子痫前期

  妊娠合并慢性高血压

分类

诊断依据

妊娠期高血压

妊娠20周后出现高血压,血压:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周内恢复正常。尿蛋白:(-),产后方可确诊
症状:患者可伴有上腹部不适或血小板减少
注意:产后方可确诊

子痫前期

妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,伴有蛋白尿≥0.3/24h,或随机尿蛋白(+)
或虽无蛋白尿,但合并下列任何一项者:
血小板减少(血小板<100×109/L)
肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上)
肾功能损害(血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上)
肺水肿
新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

子痫

子痫前期孕妇抽搐,不能用其它原因解释

诊断

诊断依据

重度子痫前期

子痫前期伴有下面任何一种表现:
收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg(卧床休息,两次测量间隔至少4小时)
血小板减少(血小板<100×109/L)
肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上),严重持续性右上腹或上腹疼痛,不能用其他疾病解释,或二者均存在
肾功能损害(血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上)
肺水肿
新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

分类

诊断依据

慢性高血压
并发子痫前期

慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白
·若妊娠后——出现尿蛋白≥0.3g/24h
·或孕20周后——尿蛋白突然增加、血压进一步升高或血小板低于正常值

妊娠合并
慢性高血压

·妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重
·或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

  【诊断】

  【鉴别诊断】

  ·子痫与癫痫、脑炎、脑膜炎……鉴别

  【治疗】

  治疗目的:控制病情、延长孕周、确保母儿安全。

  原则:

  1.妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。

  (1)休息:保证充足的睡眠,取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

  (2)镇静:适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张,达到降低血压,缓解症状及预防子痫发作的作用。

  精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5~5mg睡前口服。

  (3)密切监护母儿状态:应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。

  嘱患者每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。

  2.子痫前期

  治疗原则:

  (1)解痉:首选硫酸镁

  >>【用药指征】

  ①控制子痫抽搐及防止再抽搐;

  ②预防重度子病前期发展成为子痫;

  ③子痫前期临产前用药预防抽搐。

  >>【用药原则】

  ①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同;

  ②分娩前未使用硫酸镁者,分娩过程中可使用硫酸镁,并持续至产后至少24~48小时;

  ③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。

  >>【用药方案】

  ①静脉给药(先静推,再静滴)

  推:负荷量—— 4~6g硫酸镁溶于25%GS 20ml静推

  滴:维持量—— 1~2g/h静滴

  每日总量:一般不超过25g

  疗程:用药时限一般不超过5日

  ②深部臀肌内注射

  为了夜间更好的睡眠,可在睡眠前停用静脉给药,改为肌注一次

  用法:25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml

  >>【硫酸镁中毒表现】

  极易中毒:治疗有效浓度为1.8~3mmol/L,超过3.5mmol/L发生镁中毒。

  使用硫酸镁必备条件:

  ①定期检查膝跳反射:有无减弱、消失;

  ②呼吸≥16次/min;

  ③24h尿量≥400ml,17ml/h;

  ④备有10%葡萄糖酸钙,产后24~48小时停药;

  ⑤肾功能不全、心肌病、重症肌无力时应慎用或减量使用。

  >>【硫酸镁中毒解救】

  ——第一步:停药

  ——第二步:10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注(5~10分钟)

  (2)降压:

  【目的】预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。

  【降压指征】

  ◎收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇——必须降压治疗,

  ◎收缩压≥150mmHg和(或)舒张压≥100mmHg的高血压孕妇——建议降压治疗;

  ◎妊娠前已用降压药治疗的孕妇——应继续降压治疗。

  【降压目标】

  ◎孕妇无并发脏器功能损伤

  →收缩压应控制在130~155mmHg,

  →舒张压应控制在80~105mmHg;

  ◎孕妇并发脏器功能损伤

  →收缩压应控制在130~139mmHg,

  →舒张压应控制在80~89mmHg

  ◎降压过程力求 下降平稳,不可波动过大。

  ◎为保证子宫胎盘血流灌注 血压不可低于130/80mmHg。

  【降压药物】

  ◎口服:拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪

  ◎静脉:拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪

  ◎高压危象:硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠(不宜在妊娠期使用)

  ◎一般不用:利尿剂

  ◎不推荐使用:阿替洛尔、哌唑嗪

  ◎禁止使用:ACEI(普利)和ARB(沙坦)

  (3)利尿:

  【指征】仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。

  【药物】呋塞米、甘露醇。

  (4)促肺成熟

  孕周<35周的子痫前期患者,预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

  (用法详见 “早产”)

  (5)适时终止妊娠:

  【终止妊娠的指征】

  ---中心含义---

  ■儿肺已熟——可以终止了;

  ■母病太重——不得不终止!

  ■病情可控+胎儿不熟——期待!

  ①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇——可期待至足月。

  ②重度子痫前期患者?

  ◎妊娠<24周——终止妊娠;

  ◎妊娠24~28周——看条件——决定是否期待治疗;

  ◎妊娠28~34周——

  经积极治疗24~48小时病情仍加重,促胎肺成熟后终止妊娠;

  如病情稳定,可期待治疗,并转诊;

  ◎妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠;

  ◎妊娠≥37周——终止妊娠。

  3.子痫

  治疗原则:

  →控制抽搐

  ---首选硫酸镁、甘露醇 +/-镇静药物

  →降低颅压

  →控制血压

  →纠正缺氧和酸中毒

  →抽搐控制后(2h)终止妊娠

  (1)地西泮:

  ■10mg肌内注射或静脉缓慢推入(>2分钟)可用于预防子痫发作。

  ■1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制,24小时总量不超过100mg。

  (2)冬眠药物:

  ■可控制子痫抽搐,仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。

  ■通常以1/3或1/2量肌内注射,或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。

  (3)苯巴比妥钠:

  ■控制子痫发作时给予0.1g肌内注射

  ■预防子痫发作时给予30mg/次口服,3次/日。

  ■由于该药可致胎儿呼吸抑制,分娩前6小时慎用。

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