妊娠期高血压疾病

　　【概述】

　　是妊娠期特有的疾病。

　　妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。

　　多见于妊娠20周以后。

　　临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿。

　　严重时出现全身各器官的损害。

　　【高危因素】

　　①孕妇年龄过小或大于40岁

　　②肥胖(首次产检时BMI≥35kg/m2)

　　③子痫前期病史

　　④家族史(母亲或姐妹)

　　⑤慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史

　　⑥本次妊娠：为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年、孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg

　　⑦抗磷脂抗体综合征

　　【病因学说】——病因的异质性

　　①子宫螺旋小动脉重铸不足

　　“胎盘浅着床”——胎盘血流量减少

　　②炎症免疫过度激活——免疫超负荷

　　③血管内皮细胞受损

　　→扩血管物质合成减少—— 一氧化氮(NO)、前列环素 I2

　　→缩血管物质合成增加——内皮素(ET)、血栓素A2(TXA2)

　　④遗传因素

　　⑤营养缺乏——低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏

　　【基本病理生理变化】

　　【分类及临床表现】

　　妊娠期高血压

　　子痫前期——轻度/重度

　　子痫

　　慢性高血压并发子痫前期

　　妊娠合并慢性高血压

分类	诊断依据
妊娠期高血压	妊娠20周后出现高血压，血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周内恢复正常。尿蛋白：（-），产后方可确诊 症状：患者可伴有上腹部不适或血小板减少 注意：产后方可确诊
子痫前期	妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有蛋白尿≥0.3/24h，或随机尿蛋白（+） 或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者： 血小板减少（血小板＜100×109/L） 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上） 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上） 肺水肿 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
子痫	子痫前期孕妇抽搐，不能用其它原因解释

诊断	诊断依据
重度子痫前期	子痫前期伴有下面任何一种表现： 收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时） 血小板减少（血小板＜100×109/L） 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上） 肺水肿 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

分类	诊断依据
慢性高血压 并发子痫前期	慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白 ·若妊娠后——出现尿蛋白≥0.3g/24h ·或孕20周后——尿蛋白突然增加、血压进一步升高或血小板低于正常值
妊娠合并 慢性高血压	·妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重 ·或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

　　【诊断】

　　【鉴别诊断】

　　·子痫与癫痫、脑炎、脑膜炎……鉴别

　　【治疗】

　　治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。

　　原则：

　　1.妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。

　　(1)休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

　　(2)镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

　　精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg睡前口服。

　　(3)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。

　　嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

　　2.子痫前期

　　治疗原则：

　　(1)解痉：首选硫酸镁

　　>>【用药指征】

　　①控制子痫抽搐及防止再抽搐;

　　②预防重度子病前期发展成为子痫;

　　③子痫前期临产前用药预防抽搐。

　　>>【用药原则】

　　①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同;

　　②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时;

　　③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。

　　>>【用药方案】

　　①静脉给药(先静推，再静滴)

　　推：负荷量—— 4～6g硫酸镁溶于25%GS 20ml静推

　　滴：维持量—— 1～2g/h静滴

　　每日总量：一般不超过25g

　　疗程：用药时限一般不超过5日

　　②深部臀肌内注射

　　为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌注一次

　　用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml

　　>>【硫酸镁中毒表现】

　　极易中毒：治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。

　　使用硫酸镁必备条件：

　　①定期检查膝跳反射：有无减弱、消失;

　　②呼吸≥16次/min;

　　③24h尿量≥400ml，17ml/h;

　　④备有10%葡萄糖酸钙，产后24～48小时停药;

　　⑤肾功能不全、心肌病、重症肌无力时应慎用或减量使用。

　　>>【硫酸镁中毒解救】

　　——第一步：停药

　　——第二步：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注(5～10分钟)

　　(2)降压：

　　【目的】预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。

　　【降压指征】

　　◎收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇——必须降压治疗，

　　◎收缩压≥150mmHg和(或)舒张压≥100mmHg的高血压孕妇——建议降压治疗;

　　◎妊娠前已用降压药治疗的孕妇——应继续降压治疗。

　　【降压目标】

　　◎孕妇无并发脏器功能损伤

　　→收缩压应控制在130～155mmHg，

　　→舒张压应控制在80～105mmHg;

　　◎孕妇并发脏器功能损伤

　　→收缩压应控制在130～139mmHg，

　　→舒张压应控制在80～89mmHg

　　◎降压过程力求　下降平稳，不可波动过大。

　　◎为保证子宫胎盘血流灌注　血压不可低于130/80mmHg。

　　【降压药物】

　　◎口服：拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪

　　◎静脉：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪

　　◎高压危象：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠(不宜在妊娠期使用)

　　◎一般不用：利尿剂

　　◎不推荐使用：阿替洛尔、哌唑嗪

　　◎禁止使用：ACEI(普利)和ARB(沙坦)

　　(3)利尿：

　　【指征】仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。

　　【药物】呋塞米、甘露醇。

　　(4)促肺成熟

　　孕周<35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

　　(用法详见 “早产”)

　　(5)适时终止妊娠：

　　【终止妊娠的指征】

　　---中心含义---

　　■儿肺已熟——可以终止了;

　　■母病太重——不得不终止!

　　■病情可控+胎儿不熟——期待!

　　①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇——可期待至足月。

　　②重度子痫前期患者?

　　◎妊娠<24周——终止妊娠;

　　◎妊娠24～28周——看条件——决定是否期待治疗;

　　◎妊娠28～34周——

　　经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠;

　　如病情稳定，可期待治疗，并转诊;

　　◎妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠;

　　◎妊娠≥37周——终止妊娠。

　　3.子痫

　　治疗原则：

　　→控制抽搐

　　---首选硫酸镁、甘露醇 +/-镇静药物

　　→降低颅压

　　→控制血压

　　→纠正缺氧和酸中毒

　　→抽搐控制后(2h)终止妊娠

　　(1)地西泮：

　　■10mg肌内注射或静脉缓慢推入(>2分钟)可用于预防子痫发作。

　　■1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。

　　(2)冬眠药物：

　　■可控制子痫抽搐，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。

　　■通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。

　　(3)苯巴比妥钠：

　　■控制子痫发作时给予0.1g肌内注射

　　■预防子痫发作时给予30mg/次口服，3次/日。

　　■由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。

　　【治疗-归纳整合】