早产

　　【概念】

　　早产是指妊娠满28周至不足37周(196～258日)间分娩者。早产占分娩总数的5%～15%。

　　此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000～2499g，各器官发育尚不够健全，存活率低下。

　　【早产的分类及原因】

　　1.胎膜完整早产--- 最常见的类型，约占45%。

　　2.胎膜早破早产--- 37周前破膜所诱发的早产。

　　3.治疗性早产--- 医生命令的早产。

　　---胎膜完整早产---

　　发生机制：

　　①宫腔过度扩张 如：双胎、羊水过多等;

　　②母胎应激反应 如：前置胎盘;

　　③宫内感染。

　　---胎膜早破早产---

　　高危因素：

　　【早产预测】

　　1.阴道超声检查——测宫颈长度

　　妊娠24周前宫颈长度<25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。

　　尤其对宫颈长度<15mm和>30mm的阳性和阴性预测价值更大。

　　2.宫颈分泌物生化检测——检测项目包括：胎儿纤连蛋白(fFN)、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1、胎盘α微球蛋白1。

　　超声检测宫颈长度在20～30mm之间，对早产的预测价值还不确定，可进一步做宫颈分泌物的生化指标检测，以提高预测的准确性。

　　其中fFN的阴性预测价值更大。

　　【临床表现】

　　出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，以后可发展为规律宫缩，宫颈管逐渐消退、扩张。

　　常伴有少许阴道流血或血性分泌物。

　　其过程与足月临产相似，发生胎膜早破较足月临产多。

　　【诊断】

　　●有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短→先兆早产。

　　【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。

　　不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张

　　【治疗】

　　抑

　　2.抑制宫缩

　　(1)利托君

　　(2)25%硫酸镁

　　(3)阿托西班

　　(4)硝苯地平

　　(5)吲哚美辛

　　---利托君---

　　◇β-肾上腺素能受体的激动剂-兴奋交感神经

　　◇先静脉滴注(100mg加于500mlGS中，起始5滴/分，最大量至35滴/分)，待宫缩抑制后持续滴注12h，停滴前30min改为口服(10mg每4~6h一次)。

　　◇合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。

　　◇用药期间需密切监测生命体征、血钾、肝功能和血糖;

　　①患者心率>120次/分，应减滴数;

　　②心率>140次/分，应停药;

　　③出现胸痛，应立即停药并行心电监护。

　　---硫酸镁---

　　◇拮抗钙离子对子宫收缩的活性。

　　◇用法：硫酸镁4～5g静脉注射或快速滴注，随后缓慢滴注12小时，一般用药不超过48小时。

　　◇不良反应：长时间大剂量使用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，因此硫酸镁用于早产治疗尚有争议。但硫酸镁可以降低妊娠32周前早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。

　　---硝苯地平---

　　◇抗早产的作用比利托君更安全、更有效。

　　◇用法：起始剂量为20mg，然后每次10～20mg，每日3～4次，根据宫缩情况调整。

　　◇用药期间应密切注意孕妇心率及血压变化。

　　◇已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

　　---吲哚美辛---

　　◇前列腺素合成酶抑制剂。

　　◇仅在孕32周前短期(1周内)选用;

　　◇不良反应：

　　大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭——导致肺动脉高压;

　　收缩肾血管、抑制胎尿形成——有使肾功能受损、羊水减少的严重副作用;

　　◇用药监测：需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。

　　---阿托西班---

　　◇是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，

　　◇其抗早产的效果与利托君相似。

　　◇其副作用轻微，无明确禁忌证。

　　◇用法：起始剂量为6.75mg静脉滴注射1分钟;继之18mg/h滴注，维持3小时;接着6mg/h缓慢滴注，持续45小时。

　　抗

　　3.抗生素防治感染

　　适用于：

　　①阴道分泌物培养B族链球菌阳性;

　　②羊水感染指标阳性;

　　③胎膜早破者必须预防性使用。

　　促

　　4.促肺成熟治疗

　　意义：预防新生儿呼吸窘迫综合征。

　　指征：妊娠<35周、1周内有可能分娩的孕妇。

　　药物：

　　①地塞米松注射液6mg肌内注射，q12h，共4次;

　　②倍他米松注射液12mg肌内注射，24小时后再重复一次。

　　③注意：如果用药后超过2周，仍存在<34周早产可能者，可重复一个疗程。

　　5.终止早产治疗的指征：

　　6.产时处理与分娩方式：

　　①转运——早产儿尤其是<32孕周的早产儿，有条件时应提早转运到有早产儿救治能力的医院(宫内转运)分娩。

　　②经阴道分娩的产程处理——

　　→分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全;

　　→慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物;

　　→不提倡常规会阴切开，也不支持使用没有指征的产钳助产术;

　　→对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿救治条件，权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。

　　③延迟断脐——早产儿应延长至分娩60>秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。

　　【预防】

　　1.加强产前保健系统

　　2.几种特殊预防措施

　　(1)宫颈环扎术

　　(2)孕酮制剂

　　(3)子宫颈托

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