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2020妇产科主治医师考试《专业知识》知识点:流产

来源 :中华考试网 2019-06-24

流产

  【概念】

  1.妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产。

  2.妊娠12周前终止称为早期流产。

  3.妊娠12周至不足28周终止称为晚期流产。

  4.流产分为自然流产和人工流产。

  胚胎着床后31%发生自然流产,早期流产占80%以上。

  【病因】

  ◇胚胎因素(染色体异常)

  胚胎是“种子”早期流产最常见原因

  ◇父亲因素

  ◇环境因素

  ◇母体因素

  1.全身性因素

  2.生殖器官异常——子宫有问题

  子宫是“土地”晚期流产最常见原因

  如:宫颈内口松弛、宫颈裂伤引发胎膜早破,进而诱发晚期流产

  3.内分泌异常 黄体功能不足、甲状腺功能低下

  激素是“阳光”也是早期流产常见原因

  4.强烈应激与不良习惯

  5.免疫功能异常

  【临床表现】

  【临床分类】

  ■基本类型:

  √先兆流产

  √难免流产

  √不全流产

  √完全流产

  ■特殊类型:

  √稽留流产

  √流产合并感染

  √复发性流产

  【诊断与处理】

  1.先兆流产

  诊断要点:

  ◆出血少;

  ◆腹痛轻或无;

  ◆宫口未开、胎膜未破;

  ◆子宫大小与停经周数相符。

  处置原则:

  ■希望继续妊娠者——保胎。

  ①卧床休息、减少刺激、禁止性生活;

  ②肌注黄体酮10~20mg,口服VE;

  ③甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。

  ■不希望继续妊娠者——人工流产或引产。

  注意:避免不必要的保胎!及时B超、行血β-hCG动态监测,了解胚胎发育状况。

  ①经治疗两周,症状不见好转或反而加重,提示胚胎发育异常,应停止治疗让其流产。

  ②B超示胚胎发育不良,β-hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。

  2.难免流产

  ◆诊断要点:

  ◆出血增多;

  ◆腹痛加剧、阵发性;

  ◆宫颈口已开,可见胎囊堵塞于宫颈口内;

  ◆子宫大小与停经周数相符或略小。

  处置原则:

  ■一旦确诊,尽早清宫

  ①早期流产:及时清宫、刮出物送病理;

  ②晚期流产:静点缩宫素,促进妊娠物排出。检查排出物,必要时刮宫。

  3.不全流产

  诊断要点:

  ◆子宫出血持续不止,可因流血过多而致休克;

  ◆腹痛减轻;

  ◆宫颈口扩张,可见部分妊娠物嵌顿于宫口;

  ◆子宫小于停经周数。

  处置原则:

  ■一经确诊,立即清宫!

  ■术中可使用宫缩剂减少出血利于操作;

  ■有休克者,应输血输液纠正休克;

  ■给予抗生素预防感染。

  4.完全流产

  诊断要点:

  ◆有流产病史;

  ◆阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消失;

  ◆检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小;

  ◆超声示宫腔内无组织物残留。

  处置原则:

  ◆完全流产一般不需刮宫。

  5.稽留流产

  定义:

  指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出。

  诊断要点:

  ◆可有先兆流产的表现,出血时有时无;

  ◆子宫不再长大反而缩小,早孕反应消失;

  ◆宫颈口未开;

  ◆子宫较停经周数小,质地不软。

  病理特点:

  ①胎盘组织机化与子宫粘连,不易剥离,清宫时容易出血;

  ②死胎愈久,胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环,引起凝血功能障碍的可能性越大;

  ③因雌激素不足,子宫收缩力降低,也容易出血;

  ④死胎稽留于宫腔内,容易招致感染。

  处置原则:

  (1)术前化验:

  ①必做出血及凝血功能检查——若凝血功能障碍,应纠正后再行处理;

  ②血常规;

  ③做好输血准备:血型、备血。

  凝血功能异常——先纠正、再手术。

  (2)凝血功能正常者——术前准备:

  ①口服炔雌醇1mg,每日2次,5天。以提高子宫对缩宫素的敏感性;

  ②<12周者,行刮宫术;

  ③≥12周者,静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。

  6.复发性流产(习惯性流产)

  定义:指同一性伴侣连续流产≥3次。

  诊断要点:

  每次流产多发生于同一妊娠月份,其流产经过与一般流产相同。

  原因:

  早期复发性流产——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等;

  晚期复发性流产——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。

  处理原则:

  (1)本次流产的治疗:

  ——依流产的类型给予相应的处理;

  (2)针对复发性流产的治疗:

  ——寻找病因→保胎治疗→对因处理。

  若为宫颈功能不全,应在孕12~14周行宫颈环扎术,术后定期随诊,提前住院,待分娩发动前拆除缝线。

  7.流产合并感染

  原因:

  阴道流血时间长

  宫腔内有组织残留

  非法堕胎等

  诊断要点:

  流产(不全流产)+感染体征(臭味、WBC↑、发热)

  处置原则:——先控制感染,再彻底清宫!

  (1)流血不多:先控制感染,再清宫;

  (2)流血较多:

  ①可用卵圆钳钳夹大块妊娠物,以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔,以防感染扩散;

  ②待感染控制后,再行彻底清宫

  ◎整合:流产临床分类

  【辅助检查】

  病史+妇科检查,多可确诊,少数病例需要辅助检查。

  ①B超:最具有实用性!

  可辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断。

  ②妊娠试验:尿妊娠试验,可用于鉴别诊断;

  连续测定血β-hCG,若48h增长速度<66%,提示妊娠预后不良。

  ③孕激素测定:测定血孕酮水平,能协助判断先兆流产预后。

  【鉴别诊断】

  【四种流产基本类型及其特点】

  【核心考点归纳】

类型

先兆流产

难免流产

不全流产

完全流产

流血

增多

少→无

腹痛

加重

减轻

组织排除

常有(部分)

有(完全)

宫口

可能扩张

扩张或组织堵塞

子宫大小

与孕周相符

与孕周相符或略小

小于孕周

正常或略小

B超

胚胎存活

胚胎死亡

残留组织

正常宫腔

hCG

+滴度高

+滴度低

+滴度低

–/+滴度低

处理

可保胎

尽早刮宫

立即刮宫

不必处理

  考点补丁:宫颈功能不全的诊断

  1.有不明原因晚期流产、早产,或未足月胎膜早破史,且分娩前或破膜前无明显宫缩,胎儿存活,应怀疑宫颈功能不全。

  2.非孕期,妇科检查发现宫颈外口松弛明显,宫颈扩张器探查宫颈管时,宫颈内口可顺利通过8号扩张器。

  3.妊娠期,无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上,宫颈管缩短并软化,此外B超测量宫颈内口宽度>15mm均有助诊断。

  【流产核心考点总结】

  1.病因:早期流产最常见的原因——染色体异常;

  晚期流产最常见的原因——子宫异常。

  2.临床表现:停经、腹痛、阴道流血。

  3.类型:先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、

  稽留流产、流产感染、复发性流产。

  4.诊断:血、尿hCG(+)、B超。

  5.处理:先兆流产——保胎;

  其它——清宫;

  稽留流产——先查凝血、先给雌激素、再清宫。

  流产感染——先控制感染,再彻底清宫。

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