流产

　　【概念】

　　1.妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产。

　　2.妊娠12周前终止称为早期流产。

　　3.妊娠12周至不足28周终止称为晚期流产。

　　4.流产分为自然流产和人工流产。

　　胚胎着床后31%发生自然流产，早期流产占80%以上。

　　【病因】

　　◇胚胎因素(染色体异常)

　　胚胎是“种子”早期流产最常见原因

　　◇父亲因素

　　◇环境因素

　　◇母体因素

　　1.全身性因素

　　2.生殖器官异常——子宫有问题

　　子宫是“土地”晚期流产最常见原因

　　如：宫颈内口松弛、宫颈裂伤引发胎膜早破，进而诱发晚期流产

　　3.内分泌异常 黄体功能不足、甲状腺功能低下

　　激素是“阳光”也是早期流产常见原因

　　4.强烈应激与不良习惯

　　5.免疫功能异常

　　【临床表现】

　　【临床分类】

　　■基本类型：

　　√先兆流产

　　√难免流产

　　√不全流产

　　√完全流产

　　■特殊类型：

　　√稽留流产

　　√流产合并感染

　　√复发性流产

　　【诊断与处理】

　　1.先兆流产

　　诊断要点：

　　◆出血少;

　　◆腹痛轻或无;

　　◆宫口未开、胎膜未破;

　　◆子宫大小与停经周数相符。

　　处置原则：

　　■希望继续妊娠者——保胎。

　　①卧床休息、减少刺激、禁止性生活;

　　②肌注黄体酮10～20mg，口服VE;

　　③甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。

　　■不希望继续妊娠者——人工流产或引产。

　　注意：避免不必要的保胎!及时B超、行血β-hCG动态监测，了解胚胎发育状况。

　　①经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产。

　　②B超示胚胎发育不良，β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

　　2.难免流产

　　◆诊断要点：

　　◆出血增多;

　　◆腹痛加剧、阵发性;

　　◆宫颈口已开，可见胎囊堵塞于宫颈口内;

　　◆子宫大小与停经周数相符或略小。

　　处置原则：

　　■一旦确诊，尽早清宫

　　①早期流产：及时清宫、刮出物送病理;

　　②晚期流产：静点缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物，必要时刮宫。

　　3.不全流产

　　诊断要点：

　　◆子宫出血持续不止，可因流血过多而致休克;

　　◆腹痛减轻;

　　◆宫颈口扩张，可见部分妊娠物嵌顿于宫口;

　　◆子宫小于停经周数。

　　处置原则：

　　■一经确诊，立即清宫!

　　■术中可使用宫缩剂减少出血利于操作;

　　■有休克者，应输血输液纠正休克;

　　■给予抗生素预防感染。

　　4.完全流产

　　诊断要点：

　　◆有流产病史;

　　◆阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失;

　　◆检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小;

　　◆超声示宫腔内无组织物残留。

　　处置原则：

　　◆完全流产一般不需刮宫。

　　5.稽留流产

　　定义：

　　指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出。

　　诊断要点：

　　◆可有先兆流产的表现，出血时有时无;

　　◆子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失;

　　◆宫颈口未开;

　　◆子宫较停经周数小，质地不软。

　　病理特点：

　　①胎盘组织机化与子宫粘连，不易剥离，清宫时容易出血;

　　②死胎愈久，胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起凝血功能障碍的可能性越大;

　　③因雌激素不足，子宫收缩力降低，也容易出血;

　　④死胎稽留于宫腔内，容易招致感染。

　　处置原则：

　　(1)术前化验：

　　①必做出血及凝血功能检查——若凝血功能障碍，应纠正后再行处理;

　　②血常规;

　　③做好输血准备：血型、备血。

　　凝血功能异常——先纠正、再手术。

　　(2)凝血功能正常者——术前准备：

　　①口服炔雌醇1mg，每日2次，5天。以提高子宫对缩宫素的敏感性;

　　②<12周者，行刮宫术;

　　③≥12周者，静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。

　　6.复发性流产(习惯性流产)

　　定义：指同一性伴侣连续流产≥3次。

　　诊断要点：

　　每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。

　　原因：

　　早期复发性流产——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等;

　　晚期复发性流产——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。

　　处理原则：

　　(1)本次流产的治疗：

　　——依流产的类型给予相应的处理;

　　(2)针对复发性流产的治疗：

　　——寻找病因→保胎治疗→对因处理。

　　若为宫颈功能不全，应在孕12～14周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。

　　7.流产合并感染

　　原因：

　　阴道流血时间长

　　宫腔内有组织残留

　　非法堕胎等

　　诊断要点：

　　流产(不全流产)+感染体征(臭味、WBC↑、发热)

　　处置原则：——先控制感染，再彻底清宫!

　　(1)流血不多：先控制感染，再清宫;

　　(2)流血较多：

　　①可用卵圆钳钳夹大块妊娠物，以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散;

　　②待感染控制后，再行彻底清宫

　　◎整合：流产临床分类

　　【辅助检查】

　　病史+妇科检查，多可确诊，少数病例需要辅助检查。

　　①B超：最具有实用性!

　　可辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断。

　　②妊娠试验：尿妊娠试验，可用于鉴别诊断;

　　连续测定血β-hCG，若48h增长速度<66%，提示妊娠预后不良。

　　③孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。

　　【鉴别诊断】

　　【四种流产基本类型及其特点】

　　【核心考点归纳】

类型	先兆流产	难免流产	不全流产	完全流产
流血	少	增多	多	少→无
腹痛	轻	加重	减轻	无
组织排除	无	无	常有（部分）	有（完全）
宫口	闭	可能扩张	扩张或组织堵塞	闭
子宫大小	与孕周相符	与孕周相符或略小	小于孕周	正常或略小
B超	胚胎存活	胚胎死亡	残留组织	正常宫腔
hCG	+滴度高	+滴度低	+滴度低	–/+滴度低
处理	可保胎	尽早刮宫	立即刮宫	不必处理

　　考点补丁：宫颈功能不全的诊断

　　1.有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。

　　2.非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。

　　3.妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈内口宽度>15mm均有助诊断。

　　【流产核心考点总结】

　　1.病因：早期流产最常见的原因——染色体异常;

　　晚期流产最常见的原因——子宫异常。

　　2.临床表现：停经、腹痛、阴道流血。

　　3.类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、

　　稽留流产、流产感染、复发性流产。

　　4.诊断：血、尿hCG(+)、B超。

　　5.处理：先兆流产——保胎;

　　其它——清宫;

　　稽留流产——先查凝血、先给雌激素、再清宫。

　　流产感染——先控制感染，再彻底清宫。

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