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2020妇产科主治医师考试《专业知识》知识点:胎儿宫内监护

来源 :中华考试网 2019-06-14

胎儿宫内监护

  ★监护时间:

  ※高危孕妇应于妊娠32~34周开始评估胎儿健康状况

  ※合并严重并发症孕妇应于妊娠26~28周开始监测。

  ★监护内容:

  (一)胎儿宫内状况的监护

  (二)胎盘功能检查

  (三)胎儿成熟度检查

  【高危儿】

  胎儿出生后,出现下列情况之一者,为高危儿:

  ①孕龄<37周,或≥42周;

  ②出生体重<2500g;

  ③巨大儿(≥4000g);

  ④双胎或多胎儿;

  ⑤出生后1分钟Apgar评分为0~3分;

  ⑥产时感染;

  ⑦手术产儿(剖宫产、阴道助产);

  ⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡;

  ⑨高危孕妇所生的新生儿。

  早产、晚产、手术产

  太大、太小、双胎儿

  感染、窒息、珍惜儿

  高危孕妇的新生儿

  高危孕妇生的孩子一定是高危儿;

  但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。

  (一)胎儿宫内状况的监护

  1.妊娠早期监护

  2.妊娠中期监护

  3.妊娠晚期监护

  1.妊娠早期监护

  ①妇科检查:确定子宫大小及是否与孕周相符;

  ②B型超声检查:在妊娠第6周见到妊娠囊;

  ③妊娠6周时:可见到胚芽和原始心管搏动;

  ④妊娠11~13+6周:B型超声测量胎儿颈项透明层(NT)和胎儿发育情况。

  2.妊娠中期监护

  ①手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围,判断胎儿大小及是否与孕周相符;

  ②监测胎心率;

  ③B型超声检测胎头发育、筛查结构异常;

  ④胎儿染色体异常的筛查与诊断。

  3.妊娠晚期监护

  (1)胎动计数

  胎动计数≥10次/2小时为正常。

  <10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。

  (2)B超及彩超(胎儿血流动力学监测)

  (3)胎儿电子监护

  ◇妊娠中期子宫动脉 PI 和 RI——可以评估子痫前期的风险

  ◇妊娠晚期脐动脉 PI 和 RI——可以评估胎盘的血流

  ◇胎儿大脑中动脉的收缩期峰值——可以判断胎儿贫血的程度

  (3)胎儿电子监护

  【胎儿电子监护】

  ◆监测项目:

  (1)监测胎心率

  ①胎心率基线

  ②胎心率一过性变化

  (2)预测胎儿宫内储备能力

  ①无应激试验(NST)

  ②缩宫素激惹试验(OCT)

  (1)监测胎心率

  ①胎心率(FHR)基线:是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。

  ◇心搏次数:

  正常——110~160次/分

  异常——>160次/分,历时10分钟,为心动过速

  <110次/分,历时10分钟,为心动过缓

  ◇基线变异:

  正常:胎心率基线摆动,有小的周期性波动(≥6次)

  异常:胎心率基线变平即变异消失(≤5次),提示胎儿储备能力丧失。

  ②一过性胎心率变化:

  是指——受胎动、宫缩等刺激,胎心率发生暂时性加快或减慢,随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。

  加速:

  减速:

  是指宫缩时暂时性胎心率增快>15bpm,持续时间>15秒,是胎儿良好的表现。

  指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢,分3种

  减速:

  ●早期减速:是宫缩时胎头受压的表现,见于第一产程末。

  ●变异减速:是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。

  ●晚期减速:是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

  ●早期减速:——早、短、快、小

  特点:是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始,曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致,下降幅度<50bpm,持续时间短,恢复快,宫缩后迅速恢复正常。

  意义:发生在第一产程后期,是宫缩时胎头受压,不受孕妇体位或吸氧而改变。

  ●变异减速:——波形变、起始变、幅度大、恢复快

  特点:是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速且下降幅度>70bpm,恢复迅速。

  意义:是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。

  ●晚期减速:——晚、长、慢、小

  特点:是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现,下降幅度<50bpm,胎心率恢复需时较长。

  意义:是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

胎心一过性变化——减速

类型

临床意义

波形特点

早期减速

胎头受压

早、短、快、小

变异减速

脐带受压

波形变、起始变、幅度大、恢复快

晚期减速

胎盘功能减退,胎儿宫内窘迫

晚、长、慢、小

  2)预测胎儿宫内储备能力

  ①无应激实验(NST)

  ●实验方法:在无宫缩、无外界负荷刺激下,观察胎心率基线、胎动时胎心率变化(减速?加速?)。

  ●实验结果:

  反应型NST——常规监护

  可疑型NST——需要进一步评估(复查NST)

  无反应型NST——全面评估胎儿状况/生物物理评分/终止妊娠

参数

反应型NST

可疑型NST

无反应型NST

基线

110~160次/分

100~110次/分 或 >160次/分,持续<30分钟;基线上升

胎心过缓<100次/分或胎心过速>160次/分,持续>30分钟;
基线不确定

变异

6~25次/分(中等变异)

≤5次/分(无变异及最小变异)

≤5次/分或≥25次/分>10分钟 正弦型

减速

无减速,或偶发变异减速,持续短于30秒

变异减速,持续30~60秒

变异减速,持续时间超过60秒;
或晚期减速

加速

20分钟内≥2次加速超过15次/分,持续15秒

20分钟内<2次加速超过15次/分,持续15秒

20分钟内<1次加速超过15次/分,持续15秒

处理

OK!
观察或者进一步评估

需要进一步评估(复查NST)

全面评估胎儿状况(生物物理评分)
及时终止妊娠

  ②缩宫素激惹试验(OCT):又称为宫缩应激试验(CST)。

  ◆试验原理:诱发宫缩,并用胎儿监护仪记录胎心率变化,了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化,测定胎儿的储备能力。

  ◆诱导宫缩的方法:静脉内滴注缩宫素;乳头刺激法,透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。

  ◆OCT(CST)结果及处理:

  Ⅰ类(阴性)——正常——常规监护

  Ⅱ类(可疑)——不确定——加强监护

  Ⅲ类(阳性)——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠

  CST/OCT的评估及处理(美国妇产科医师学会,2009年)

Ⅰ类 满足下列条件:
胎心率基线110~160次/分
基线变异为中度变异
没有晚期减速及变异减速
存在或者缺乏早期减速、加速
意义:提示观察时胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不需采取特殊措施

Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。
意义:尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱,但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧,可能需要宫内复苏来改善胎儿情况

Ⅲ类 有两种情况:
1.胎心率基线无变异且存在下面之一:
复发性晚期减速
复发性变异减速
胎心过缓(胎心率基线<110次/分)
2.正弦波型
意义:提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧,应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧,包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施,如果这些措施均不奏效,应该紧急终止妊娠

  【胎儿生物物理评分(Manning评分)】

指标

2分(正常)

0分(异常)

无应激试验(20min)

≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm,持续≥15秒

<2次胎动,胎心加速<15bpm,持续<15秒

呼吸运动(30min)

≥1次,持续≥30秒

无或持续<30秒

胎动(30min)

≥3次躯干运动或肢体活动(连续出现计1次)

≤2次躯干或肢体活动
无活动或肢体完全伸展

肌张力

≥1次躯干和肢体伸展复曲,手指摊开合拢

无活动;
肢体完全伸展;
伸展缓慢、部分复曲

羊水量

最大羊水暗区垂直直径>2cm

无或最大羊水暗区垂直直径≤2cm

  ※及时总结:预测胎儿储备能力的方法:

胎心率基线

摆动幅度和摆动频率

胎心率一过性变化

加速
减速:早期、晚期、变异

无应激试验

反应型、可疑型、无反应型

缩宫素激惹试验

Ⅰ类(阴性)、Ⅱ类(可疑)、Ⅲ类(阳性)

胎儿生物物理监测

10~8分 无急慢性缺氧
8~6分 可能有急性或慢性缺氧
6~4分 有急性或慢性缺氧
4~2分 有急性缺氧伴慢性缺氧

  【彩色多普勒超声——血流动力学监测】

  ◎监测内容:彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉、子宫动脉和大脑中动脉血流速度波形。

  ◎常用指标:

  ☆ S/D(收缩期/舒张期比值)

  ☆ PI(搏动指数)

  ☆ RI(阻力指数)

  ——随孕期增加,这些指标值应下降。

  ◎正常值:

  若:妊娠晚期S/D >3,提示血流阻力大,胎盘老化;

  若:在舒张末期脐动脉无血流时,提示胎儿将在1周内死亡。

  胎盘功能检查

  1.胎动

  ▽是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

  ▽胎盘功能减退时,胎动<6次/2小时。

  2.测定孕妇尿中雌三醇

  ▽定量测定:

  正常值:>15mg/24h尿

  临界值:10~15mg/24h尿

  危险值:<10mg/24h尿

  若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值<10mg/24h尿,表示胎盘功能低下。

  ▽孕妇随意尿测得雌激素/肌酐(E/C)比值:

  E/C比值>15为正常;10~15为警戒值;<10为危险。

  3.测定孕妇血清游离雌三醇值

  ▽足月妊娠血清E3值的下限为40nmol/L

  ▽若<40nmol/L,表示胎儿胎盘功能低下。

  4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值

  ▽足月妊娠HPL值为4~11mg/L。足月妊娠时<4mg/L,或突然降低50%,提示胎盘功能低下。

  5.缩宫素激惹试验(OCT)

  ▽NST试验无反应型——需作OCT

  ▽OCT阳性——提示胎盘功能减退

  胎儿成熟度检查

  1.正确推算妊娠周数。

  2.尺测耻上子宫长度及腹围,以估算胎儿大小。

  3.B超:胎头双顶径值>8.5cm,提示胎儿已成熟。

  4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水,进行下列项目检测:

  ▽羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值:

  ——该值≥2,提示胎肺成熟。

  ▽羊水泡沫试验或震荡试验:

  ——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。

  1.胎动计数<10次/2小时或减少50%者提示有胎儿缺氧的可能。

  2.NST的结果:正常NST、不典型NST、异常NST。

  3.NST的结果判读:见下表。

  4.胎肺成熟度的监测:妊娠满34周(经妊娠早期超声核对)胎儿肺发育基本成熟;磷脂酰甘油(PG)阳性,提示胎肺成熟。

参数

正常NST(先前的“有反应型”)

不典型NST(先前的“可疑型”)

异常NST(先前的“无反应型”)

胎心率
基线

110~160次/分

100~110次/分;
>160次/分,<30分钟

胎心过缓<100次/分;胎心过速>160次/分,超过30分钟

基线变异

6~25次/分(中度变异);≤5次/分(变异缺失及微小变异),持续<40分钟

≤5次/分,持续40~80分钟内

≤5次/分,持续≥80分钟;≥25次/分,持续>10分钟;正弦波形

减速

无减速或偶发变异减速,持续<30秒

变异减速,持续30~60秒内

变异减速,持续时间≥60秒;晚期减速

加速(≥32周)

40分钟内2次或2次以上加速超过15次/分,持续15秒

40分钟内2次以下加速超过15次/分,持续15秒

大于80分钟2次以下加速超过15次/分,持续15秒

(<32周)

40分钟内2次或2次以上加速超过10次/分,持续10秒

40分钟内2次以下加速超过10次/分,持续10秒

大于80分钟2次以下加速超过10次/分,持续10秒

处理

继续随访或进一步评估

需要进一步评估

复查;全面评估胎儿状况;生物物理评分;及时终止妊娠

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