胎儿宫内监护

　　★监护时间：

　　※高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况

　　※合并严重并发症孕妇应于妊娠26～28周开始监测。

　　★监护内容：

　　(一)胎儿宫内状况的监护

　　(二)胎盘功能检查

　　(三)胎儿成熟度检查

　　【高危儿】

　　胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿：

　　①孕龄<37周，或≥42周;

　　②出生体重<2500g;

　　③巨大儿(≥4000g);

　　④双胎或多胎儿;

　　⑤出生后1分钟Apgar评分为0～3分;

　　⑥产时感染;

　　⑦手术产儿(剖宫产、阴道助产);

　　⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡;

　　⑨高危孕妇所生的新生儿。

　　早产、晚产、手术产

　　太大、太小、双胎儿

　　感染、窒息、珍惜儿

　　高危孕妇的新生儿

　　高危孕妇生的孩子一定是高危儿;

　　但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。

　　(一)胎儿宫内状况的监护

　　1.妊娠早期监护

　　2.妊娠中期监护

　　3.妊娠晚期监护

　　1.妊娠早期监护

　　①妇科检查：确定子宫大小及是否与孕周相符;

　　②B型超声检查：在妊娠第6周见到妊娠囊;

　　③妊娠6周时：可见到胚芽和原始心管搏动;

　　④妊娠11～13+6周：B型超声测量胎儿颈项透明层(NT)和胎儿发育情况。

　　2.妊娠中期监护

　　①手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符;

　　②监测胎心率;

　　③B型超声检测胎头发育、筛查结构异常;

　　④胎儿染色体异常的筛查与诊断。

　　3.妊娠晚期监护

　　(1)胎动计数

　　胎动计数≥10次/2小时为正常。

　　<10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。

　　(2)B超及彩超(胎儿血流动力学监测)

　　(3)胎儿电子监护

　　◇妊娠中期子宫动脉 PI 和 RI——可以评估子痫前期的风险

　　◇妊娠晚期脐动脉 PI 和 RI——可以评估胎盘的血流

　　◇胎儿大脑中动脉的收缩期峰值——可以判断胎儿贫血的程度

　　(3)胎儿电子监护

　　【胎儿电子监护】

　　◆监测项目：

　　(1)监测胎心率

　　①胎心率基线

　　②胎心率一过性变化

　　(2)预测胎儿宫内储备能力

　　①无应激试验(NST)

　　②缩宫素激惹试验(OCT)

　　(1)监测胎心率

　　①胎心率(FHR)基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。

　　◇心搏次数：

　　正常——110～160次/分

　　异常——>160次/分，历时10分钟，为心动过速

　　<110次/分，历时10分钟，为心动过缓

　　◇基线变异：

　　正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动(≥6次)

　　异常：胎心率基线变平即变异消失(≤5次)，提示胎儿储备能力丧失。

　　②一过性胎心率变化：

　　是指——受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。

　　加速：

　　减速：

　　是指宫缩时暂时性胎心率增快>15bpm，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现。

　　指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种

　　减速：

　　●早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。

　　●变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。

　　●晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

　　●早期减速：——早、短、快、小

　　特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。

　　意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。

　　●变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快

　　特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70bpm，恢复迅速。

　　意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。

　　●晚期减速：——晚、长、慢、小

　　特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度<50bpm，胎心率恢复需时较长。

　　意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

胎心一过性变化——减速
类型	临床意义	波形特点
早期减速	胎头受压	早、短、快、小
变异减速	脐带受压	波形变、起始变、幅度大、恢复快
晚期减速	胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫	晚、长、慢、小

　　2)预测胎儿宫内储备能力

　　①无应激实验(NST)

　　●实验方法：在无宫缩、无外界负荷刺激下，观察胎心率基线、胎动时胎心率变化(减速?加速?)。

　　●实验结果：

　　反应型NST——常规监护

　　可疑型NST——需要进一步评估(复查NST)

　　无反应型NST——全面评估胎儿状况/生物物理评分/终止妊娠

参数	反应型NST	可疑型NST	无反应型NST
基线	110～160次/分	100～110次/分 或 ＞160次/分，持续＜30分钟；基线上升	胎心过缓＜100次/分或胎心过速＞160次/分，持续＞30分钟； 基线不确定
变异	6～25次/分（中等变异）	≤5次/分（无变异及最小变异）	≤5次/分或≥25次/分＞10分钟　正弦型
减速	无减速，或偶发变异减速，持续短于30秒	变异减速，持续30～60秒	变异减速，持续时间超过60秒； 或晚期减速
加速	20分钟内≥2次加速超过15次/分，持续15秒	20分钟内＜2次加速超过15次/分，持续15秒	20分钟内＜1次加速超过15次/分，持续15秒
处理	OK！ 观察或者进一步评估	需要进一步评估（复查NST）	全面评估胎儿状况（生物物理评分） 及时终止妊娠

　　②缩宫素激惹试验(OCT)：又称为宫缩应激试验(CST)。

　　◆试验原理：诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。

　　◆诱导宫缩的方法：静脉内滴注缩宫素;乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。

　　◆OCT(CST)结果及处理：

　　Ⅰ类(阴性)——正常——常规监护

　　Ⅱ类(可疑)——不确定——加强监护

　　Ⅲ类(阳性)——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠

　　CST/OCT的评估及处理(美国妇产科医师学会，2009年)

Ⅰ类 满足下列条件： 胎心率基线110～160次/分 基线变异为中度变异 没有晚期减速及变异减速 存在或者缺乏早期减速、加速 意义：提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施

Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。 意义：尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿情况

Ⅲ类 有两种情况： 1.胎心率基线无变异且存在下面之一： 复发性晚期减速 复发性变异减速 胎心过缓（胎心率基线＜110次/分） 2.正弦波型 意义：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠

　　【胎儿生物物理评分(Manning评分)】

指标	2分（正常）	0分（异常）
无应激试验（20min）	≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm，持续≥15秒	＜2次胎动，胎心加速＜15bpm，持续＜15秒
呼吸运动（30min）	≥1次，持续≥30秒	无或持续＜30秒
胎动（30min）	≥3次躯干运动或肢体活动（连续出现计1次）	≤2次躯干或肢体活动 无活动或肢体完全伸展
肌张力	≥1次躯干和肢体伸展复曲，手指摊开合拢	无活动； 肢体完全伸展； 伸展缓慢、部分复曲
羊水量	最大羊水暗区垂直直径＞2cm	无或最大羊水暗区垂直直径≤2cm

　　※及时总结：预测胎儿储备能力的方法：

胎心率基线	摆动幅度和摆动频率
胎心率一过性变化	加速 减速：早期、晚期、变异
无应激试验	反应型、可疑型、无反应型
缩宫素激惹试验	Ⅰ类（阴性）、Ⅱ类（可疑）、Ⅲ类（阳性）
胎儿生物物理监测	10～8分 无急慢性缺氧 8～6分 可能有急性或慢性缺氧 6～4分 有急性或慢性缺氧 4～2分 有急性缺氧伴慢性缺氧

　　【彩色多普勒超声——血流动力学监测】

　　◎监测内容：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉、子宫动脉和大脑中动脉血流速度波形。

　　◎常用指标：

　　☆ S/D(收缩期/舒张期比值)

　　☆ PI(搏动指数)

　　☆ RI(阻力指数)

　　——随孕期增加，这些指标值应下降。

　　◎正常值：

　　若：妊娠晚期S/D >3，提示血流阻力大，胎盘老化;

　　若：在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。

　　胎盘功能检查

　　1.胎动

　　▽是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

　　▽胎盘功能减退时，胎动<6次/2小时。

　　2.测定孕妇尿中雌三醇

　　▽定量测定：

　　正常值：>15mg/24h尿

　　临界值：10～15mg/24h尿

　　危险值：<10mg/24h尿

　　若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。

　　▽孕妇随意尿测得雌激素/肌酐(E/C)比值：

　　E/C比值>15为正常;10～15为警戒值;<10为危险。

　　3.测定孕妇血清游离雌三醇值

　　▽足月妊娠血清E3值的下限为40nmol/L

　　▽若<40nmol/L，表示胎儿胎盘功能低下。

　　4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值

　　▽足月妊娠HPL值为4～11mg/L。足月妊娠时<4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

　　5.缩宫素激惹试验(OCT)

　　▽NST试验无反应型——需作OCT

　　▽OCT阳性——提示胎盘功能减退

　　胎儿成熟度检查

　　1.正确推算妊娠周数。

　　2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。

　　3.B超：胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟。

　　4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测：

　　▽羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：

　　——该值≥2，提示胎肺成熟。

　　▽羊水泡沫试验或震荡试验：

　　——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。

　　1.胎动计数<10次/2小时或减少50%者提示有胎儿缺氧的可能。

　　2.NST的结果：正常NST、不典型NST、异常NST。

　　3.NST的结果判读：见下表。

　　4.胎肺成熟度的监测：妊娠满34周(经妊娠早期超声核对)胎儿肺发育基本成熟;磷脂酰甘油(PG)阳性，提示胎肺成熟。

参数	正常NST（先前的“有反应型”）	不典型NST（先前的“可疑型”）	异常NST（先前的“无反应型”）
胎心率 基线	110～160次/分	100～110次/分； ＞160次/分，＜30分钟	胎心过缓＜100次/分；胎心过速＞160次/分，超过30分钟
基线变异	6～25次/分（中度变异）；≤5次/分（变异缺失及微小变异），持续＜40分钟	≤5次/分，持续40～80分钟内	≤5次/分，持续≥80分钟；≥25次/分，持续＞10分钟；正弦波形
减速	无减速或偶发变异减速，持续＜30秒	变异减速，持续30～60秒内	变异减速，持续时间≥60秒；晚期减速
加速（≥32周）	40分钟内2次或2次以上加速超过15次/分，持续15秒	40分钟内2次以下加速超过15次/分，持续15秒	大于80分钟2次以下加速超过15次/分，持续15秒
（＜32周）	40分钟内2次或2次以上加速超过10次/分，持续10秒	40分钟内2次以下加速超过10次/分，持续10秒	大于80分钟2次以下加速超过10次/分，持续10秒
处理	继续随访或进一步评估	需要进一步评估	复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠

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