宫颈肿瘤

　　【考点链接】

 

　　临床表现

　　1.症状 CIN及早期宫颈癌无特殊症状。偶有阴道排液增多，也可有接触性出血，病变发展后可出现以下症状：

　　(1)阴道流血：早期为接触性出血;后期则为不规则阴道流血。晚期因侵蚀大血管可引起大出血。一般外生型癌出血较早，量多;内生型癌则出血较晚。

　　(2)阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，继发感染时可有大量泔水样或脓性恶臭白带。

　　(3)晚期症状：根据癌灶累及范围，可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时，可出现尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等症状;癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻、肾积水及尿毒症：晚期患者有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

　　2.体征 CIN、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂表现。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血;内生型表现为宫颈肥大、质硬、颈管膨大：晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长;宫旁组织受累时，三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆。

　　【考点链接】

　　宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的处理原则——

 

　　A.宫颈病变直径大于4cm，双侧主韧带增粗

　　B.病变侵犯阴道上2/3，双侧主韧带无增粗

　　C.病变侵犯阴道下1/3，右主韧带条索状增粗达盆壁

　　D.病变侵犯左侧主骶韧带达1/2，左输尿管扩张，肾盂积水

　　E.癌组织穿透基底膜深度4mm，宽度7mm

　　1.宫颈癌Ⅱa期

　　2.宫颈癌Ⅲb期

　　3.宫颈癌Ⅱb期

　　4.宫颈癌Ⅰa期

　　『正确答案』1.B，2.C，3.A，4.E

　　【考点链接】宫颈癌的临床分期——

0期	原位癌
Ⅰ期	癌灶局限于子宫颈
Ia期	肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌。
	Ia1期：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm； Ia2期：间质浸润深度3mm～5mm，宽度≤7mm；
Ib期	临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见癌灶超过Ia范围
	Ib1期：临床见病灶最大直径≤4cm; Ib2期：临床见病灶最大直径＞4cm;
Ⅱ期	癌灶已超出宫颈，但未达盆壁; 癌累及阴道，但未达阴道下1/3
	Ⅱa期：无宫旁浸润
	Ⅱb期：有宫旁浸润
Ⅲ期	癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾
Ⅳ期	Ⅳa期：癌组织播散超出真骨盆或癌组织已经浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 Ⅳb期：远处转移

　　Ⅰ期：宫颈癌局限在宫颈

 

　　Ⅱ期：宫颈癌超出宫颈，但未及阴道下1/3，未及盆壁

 

　　Ⅲ期：超过Ⅱ期，已达盆壁和阴道下1/3，或导致肾盂积水或无功能肾。

 

　　Ⅳ期：膀胱、直肠、远处

　　A.宫颈锥切术

　　B.全子宫切除术

　　C.扩大全子宫切除术

　　D.广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术

　　E.放疗

　　以下宫颈癌最适宜的处理是

　　1.48岁，宫颈活检证实为宫颈原位癌

　　2.35岁，宫颈活检为鳞癌，镜下浸润深度大于5mm，宽度大于7mm

　　3.65岁，有慢性肾炎史，绝经后出血1年，宫颈菜花样改变，宫旁增厚达盆壁

　　4.34岁，有接触性出血史，宫颈活检，镜下证实鳞癌伴微小间质浸润

　　『正确答案』1.B，2.D，3.E，4.C

　　【考点链接】宫颈浸润癌的治疗——

　　治疗原则：手术为主，放疗为辅。

　　手术治疗原则：

　　·早期患者(Ⅰa～Ⅱa)——手术治疗

　　·年轻患者卵巢正常者——可保留卵巢

　　·要求生育的Ⅰa期、Ⅰb期，肿瘤直径<2cm

　　——可保留子宫只切宫颈

　　分期与手术范围：

 

　　A.筋膜外全子宫切除

　　B.广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术

　　C.放射治疗

　　D.动脉插管化疗后放疗

　　E.阴道镜下宫颈活检

　　(1)37岁，有性交后出血史，宫颈重度糜烂，给予宫颈TCT，报告LSIL，应进行的项目为

　　『正确答案』E

　　『答案解析』LSIL，提示可疑癌。应做活检明确诊断。

　　(2)66岁，宫颈活检为鳞癌，宫颈菜花样，双侧主韧带增粗未达盆壁，右肾盂积水，应进行的项目为

　　『正确答案』C

　　『答案解析』右肾盂积水，提示宫颈癌Ⅲ期。Ⅱb期、Ⅲ期、ⅣA期：应采用根治性放疗或放化疗。

　　(3)46岁，阴道不规则流血3个月余，宫颈菜花样改变，直径4cm，穹窿未受累，双侧宫骶韧带不硬韧，弹性好，宫颈活检为鳞状细胞癌，应进行的项目为

　　『正确答案』B

　　『答案解析』

　　肿瘤直径4cm，无宫旁及阴道浸润，诊断为宫颈癌ⅠB1期。

　　处理宜采用广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。

　　对要求保留生育功能者可采用宫颈冷刀大锥切或根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。

　　(4)70岁，宫颈结节样改变，直径3cm，宫颈活检为鳞癌，右主韧带部分浸润，应进行的项目为

　　『正确答案』C

　　『答案解析』肿瘤累及宫旁右主韧带，诊断宫颈癌Ⅱb期，Ⅱb期、Ⅲ期、ⅣA期：应采用根治性放疗或放化疗。

　　【考点链接】 (1)手术治疗：

　　①Ⅰa1期：全切或锥切

　　1/ 子宫全切：首选

　　2/ 宫颈锥切：要求保留生育功能者

　　②Ⅰa2期：改良广泛+淋巴切除

　　1/改良根治子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(无生育要求)

　　2/广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术(有生育要求)

　　③Ⅰb～Ⅱa期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术

　　其中Ⅰb期：肿瘤直径<2cm者，要求生育的，可行广泛性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结切除术。

　　(2)放疗：包括腔内照射及体外照射

　　适用于：Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期患者或无法手术患者。

　　即：Ⅱb期以上，首选放疗(做不了手术了!)

　　·早期病例：以局部腔内照射为主，体外照射为辅

　　·晚期病例：则体外照射为主，腔内为辅

　　下列哪项与宫颈癌的发病无关

　　A.早婚、早育、多产

　　B.包皮垢的影响

　　C.疱疹病毒Ⅱ型及人乳头瘤病毒感染

　　D.慢性宫颈炎及宫颈裂伤

　　E.慢性盆腔炎

　　『正确答案』E

　　宫颈原位癌特征恰当的是

　　A.好发部位为宫颈鳞状上皮区域内

　　B.病变限于上皮层内，基底膜未穿透

　　C.与宫颈重度不典型增生无明显区别

　　D.阴道镜检查多能与镜下早期浸润癌相鉴别

　　E.有时伴有淋巴转移

　　『正确答案』B

　　关于宫颈腺癌说法不恰当的是

　　A.病灶可向宫颈管内生长，宫颈外观正常

　　B.老年人多见

　　C.黏液腺癌最常见，细胞可分泌大量黏液

　　D.宫颈腺癌早期即可侵犯宫旁组织

　　E.宫颈腺鳞癌是储备细胞同时向腺癌和不典型鳞状上皮化生发展而来，两者之间不互相转化

　　『正确答案』E

　　宫颈癌淋巴结转移二级组不包括

　　A.腹股沟浅淋巴结

　　B.髂总淋巴结

　　C.腹股沟深淋巴结

　　D.腹主动脉旁淋巴结

　　E.闭孔淋巴结

　　『正确答案』E

　　【考点链接】

　　宫颈癌的淋巴结转移：

　　一级组包括：宫旁、宫颈旁，闭孔，髂内，髂外、骶前淋巴结;

　　二级组包括：髂总，腹股沟深浅，腹主动脉旁淋巴结。

　　子宫颈癌复发时最为少见的是

　　A.不规则阴道流血

　　B.下肢水肿

　　C.坐骨神经痛

　　D.肾盂积水

　　E.腹水

　　『正确答案』E

　　(1～3题共用题干)

　　女，38岁。接触性出血半年。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈轻度举痛，触之易出血。子宫正常大小，三合诊(-)。

　　1.首选的检查方法是

　　A.阴道镜检查 B.LEEP锥切术

　　C.宫颈活检 D.宫颈冷刀锥切术

　　E.宫颈细胞学检查

　　『正确答案』E

　　2.如检查结果为鳞状上皮内高度病变(HSIL)，首选的处理方法是

　　A.阴道镜下活检

　　B.宫颈锥形切除术

　　C.宫颈碘试验

　　D.分段诊刮术

　　E.宫颈细胞学检查

　　『正确答案』A

　　3.如为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，此时宜采取的处理方法是

　　A.子宫切除术

　　B.放射治疗

　　C.化学治疗

　　D.宫颈锥形切除术

　　E.随访观察

　　『正确答案』D

　　4.如锥切病理报告为Ⅰa1期，此时宜采取的处理方法是

　　A.子宫切除术

　　B.放射治疗

　　C.化学治疗

　　D.宫颈锥形切除术

　　E.随访观察

　　『正确答案』A

　　(1～4共用题干)

　　53岁妇女，绝经2年，阴道分泌物增多伴腰痛2个月，偶有少量阴道出血。妇科检查：宫颈结节状增大，直径5cm，质硬，触血(+)，左侧主韧带条索状增粗>1/2，右侧主骶韧带内1/2增粗，均弹性下降 。

　　1.确诊的方法首选

　　A.B超检查

　　B.盆腔CT检查

　　C.宫颈刮片细胞学检查

　　D.阴道镜下碘试验

　　E.宫颈活组织检查

　　『正确答案』E

　　2.临床分期为

　　A.Ⅰb期

　　B.Ⅱa期

　　C.Ⅱb期

　　D.Ⅲa期

　　E.Ⅲb期

　　『正确答案』C

　　3.入院后行B超检查发现左侧肾盂积水，其临床分期为

　　A.Ⅱa期

　　B.Ⅱb期

　　C.Ⅲa期

　　D.Ⅲb期

　　E.Ⅳa期

　　『正确答案』D

　　4.最合适的治疗方法为

　　A.单纯外放疗

　　B.化疗

　　C.单纯腔内放疗

　　D.外放疗加化疗

　　E.外放疗加腔内放疗

　　『正确答案』E

　　【案例分析题】

　　女性，44岁，主诉月经紊乱1年，阴道少量流血20余天。G1P1，查体：生命体征平稳，BP 110/80mmHg，HR 80次/分，T 36.4℃;心肺听诊未及异常;腹部检查无包块、无腹水及触压痛。妇科检查：宫颈肥大，重度颗粒样糜烂，子宫体稍大，双附件无异常。

　　「印象」44岁、月经紊乱——功血?内膜癌?

　　宫颈肥大，重度颗粒样糜烂——宫颈炎?宫颈癌?

　　(1)首先选择哪些检查，对诊断有帮助

　　A.宫颈细胞学检查

　　B.分段刮宫

　　C.B型超声检查

　　D.阴道镜下宫颈活检

　　E.宫腔镜检查

　　F.腹腔镜检查

　　G.宫颈病灶活检+病理

　　H.宫颈HPV检测

　　『正确答案』ABCH

　　(2)若宫颈细胞学结果提示低度鳞状上皮内病变，HPV高危型(+)，恰当的处理应为

　　A.阴道镜+活检

　　B.子宫次全切除术

　　C.子宫全切术

　　D.宫颈LEEP锥切

　　E.随访，3个月后复查细胞学

　　F.化疗

　　G.放疗

　　『正确答案』A

　　(3)术后病理示：宫颈组织肉眼未见明显癌灶，镜下见高分化鳞癌。间质浸润3mm，宽度为4mm，子宫内膜复杂性增生伴重度不典型增生，下一步的处理是

　　A.再次开腹，扩大手术范围

　　B.术后补充放疗

　　C.术后补充静脉化疗

　　D.大剂量孕激素治疗3个月后复查

　　E.2年内每3个月随访1次

　　F.补加盆腔淋巴结切除

　　G.腹腔或动脉化疗

　　『正确答案』E

　　(4)病人的委托人咨询该病例的预后情况，以下解释不正确的是

　　A.宫颈癌治疗后复发50%在1年内

　　B.宫颈癌治疗后复发75%～80%在2年内

　　C.盆腔内局部复发占90%

　　D.远处转移为30%

　　E.2年内每6个月随访1次

　　F.随访时应行阴道涂片细胞学检查

　　G.复查胸片及血常规

　　H.3～5年内每6个月随访1次

　　『正确答案』CE