外阴癌

　　(科目③ 临床表现、诊断、治疗)

　　1.临床表现：

　　(1)症状：

　　①外阴瘙痒为外阴癌的常见症状，病程一般较长。

　　②出现外阴部结节或肿块。如局部有溃疡，常伴有外阴疼痛、分泌物增多，有时有出血。

　　③肿瘤邻近尿道或晚期病例肿瘤侵犯尿道可出现尿频、尿痛、排尿烧灼感及排尿困难。

　　④如侵犯腹股沟淋巴结，则一侧或双侧腹股淋巴结肿大。

　　(2)体征：

　　①病灶多位于大阴唇，其次是小阴唇、阴蒂及后联合。

　　②早期病灶为局部出现丘疹、结节或小溃疡。

　　③晚期病灶常表现为溃疡型、菜花样或乳头样肿块，表面可因破溃和继发感染而有血性或脓性分泌物，有触痛。

　　④有时一侧或双侧腹股沟可触及增大、质硬、固定、无压痛的淋巴结。但需注意，增大的淋巴结并非均为癌转移，未触及增大淋巴结也不能除外淋巴结转移。

　　2.诊断和鉴别诊断：

　　(1)诊断：

　　位于体表，据病史、症状和体征诊断并不困难。

　　但外阴早期病灶常与一些慢性的良性疾患和上皮内瘤变同时存在，而且浸润癌灶可能不明显。因此，对外阴可疑癌灶均需结合辅助检查以确诊。

　　(2)辅助检查：包括：

　　①阴道镜检查：可见异形血管和坏死组织。

　　②涂片细胞学检查：阳性率可达50%。

　　③病理检查：为确诊的依据，应在可疑癌组织的非坏死区域取活检进行病理检查。

　　④影像学检查：盆腔部位B超、CT、MRI和淋巴造影，有助于判断有无淋巴结转移。

　　(3)鉴别诊断：

　　外阴癌需与外阴尖锐湿疣、外阴溃疡、外阴结核、外阴乳头状瘤、外阴慢性营养不良等相鉴别。

　　活组织病理检查为唯一可靠的鉴别方法。

　　3.治疗：

　　外阴鳞状细胞浸润癌的治疗以手术为主，手术范围依病变的部位、临床分期等而定。对癌灶组织分化较差和中晚期病例可辅以放射治疗或化学治疗。

　　(1)手术治疗：

　　决定手术范围时除考虑保证全部切除肿瘤外，还应考虑患者的年龄、体质等。尽可能地减少毁损女阴外形，不影响其性功能。通常应保留阴蒂。

0期（原位癌或上皮内癌）	单侧外阴切除。
	微灶浸润癌	可仅行较广泛的局部切除或单纯外阴切除术，切除正常皮肤距病灶边缘lcm即可，厚度达皮下脂肪层厚约lcm
		应同时取腹股沟淋巴结活组织检查，以了解有无淋巴结转移
Ⅰ期	广泛外阴切除，病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结切除术
Ⅱ期	外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结切除
Ⅲ期	同Ⅱ期，如需要加作尿道前部切除与肛门皮肤切除
Ⅳ期	外阴广泛切除，直肠下段和肛管切除，人工肛门成形术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫。 癌灶浸润尿道上段与膀胱黏膜，则需做相应的切除术

　　近年来，外阴癌手术范围有缩小倾向。

　　对腹股沟淋巴结局部表现无可疑转移的外阴癌(Ⅰ～Ⅱ期)，在手术前经多处活检排除了多灶性癌以后，可不必做全外阴根治术，而进行部分外阴根治术。

　　现对晚期外阴癌在手术前后加放化疗可以缩小手术范围，已不再提倡进行对外阴损伤过大，严重影响患者术后生活质量的过广泛手术。

　　对于淋巴结阳性者，不主张行盆腔淋巴结切除术，而是在术后辅助盆腔放疗。

　　(2)放射治疗：慎用!主要用于术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。

　　外阴癌对放射线虽敏感，但外阴正常组织对放射线耐受差，选用放疗需慎重。

　　对晚期癌灶较大、浸润较广泛者，术前先行放射治疗，可争取手术切除以达到姑息治疗或治愈的目的。术后放疗用于淋巴结阳性、切缘有癌灶等情况。有手术禁忌症、晚期不宜手术者也可进行姑息性放射治疗。

　　放射治疗有体外放疗、组织间插植放疗。

　　(3)化学治疗：对外阴癌有一定疗效，可用于较大肿瘤的术前准备、术后复发及转移癌的姑息治疗。

　　常用的化疗药物有阿霉素或表阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶(5-FU)、赛替派、博莱霉素、顺铂或卡铂、乙托泊苷、氮芥、丝裂霉素等。这些药物可单用，也可联合应用。可采用盆腔动脉灌注(介入化疗)给药或全身给药。

　　随访：第1年：前半年，每月1次，后半年，每2个月1次

　　第2年：每3个月1次。

　　第3～4年：每半年1次。

　　第5年以后：每年1次。