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2019年妇产科主治医师考试相关专业知识考点妊娠合并血液系统疾病

来源 :中华考试网 2018-08-30

妊娠合并血液系统疾病

一、妊娠合并贫血

【妊娠期贫血的诊断标准】

(1)红细胞计数<3.5×1012/L。

(2)血红蛋白<100g/L。

(3)血细胞比容<0.30。

【妊娠期贫血的实验室检查】

疾病

MCV

MCH(pg)

MCHC(%)

病因特异检查

缺铁性贫血

<80

<26

<32

血清铁<6.5umol/L
(35ug/dl)

再 障

80~100

26~32

32~35

全血细胞减少,骨髓增生减低

巨幼细胞性贫血

>100

> 32

32~35

血清叶酸值<6.8mmol/L
(3ng/ml)
红细胞叶酸值<227mmol/L
(100ng/ml)

MCV — 红细胞平均体积;MCH — 红细胞平均血红蛋白含量;

MCHC — 红细胞平均血红蛋白浓度

【妊娠期贫血的临床表现】

疾病

共同临床表现

特异临床表现

缺铁性贫血

疲乏、困倦、软弱无力;
皮肤粘膜苍白、毛发干枯;
呼吸加快、心慌气促;
心率加快、心悸;
头晕、眼花、耳鸣、失眠;
消化不良、食欲减退、腹胀腹泻等;

烦躁易怒、注意力不集中;
异食癖、吞咽困难;
勺状甲;

再 障

极易感染、出血倾向

巨幼红细胞性贫血

多发生于妊娠中晚期,起病急而重;
舌炎、舌乳头萎缩、恶心、呕吐
手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常及行走困难等;
低热、水肿、脾大、表情淡漠

(一)妊娠合并缺铁性贫血

【缺铁性贫血的发生机制】

①妊娠妇女对铁的需要量增加:

胎儿生长发育需铁250~350mg,母体血容量增加需铁约650~750mg,妊娠期间不来月经可积存铁200mg,故孕期仍需补铁800mg

②饮食中的铁仅可吸收l0%。

【贫血对妊娠的影响】

1)对孕妇的影响:轻度贫血影响不大,重度时,因心肌缺氧可导致贫血性心脏病;贫血时对失血耐受性降低,易发生失血性休克;贫血使孕妇抵抗力降低,易发生产褥感染。

2)对胎儿的影响:一般情况下,胎儿缺铁的程度不会太严重,但若孕妇严重贫血时,可因胎盘供氧和营养不足,引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。

【妊娠合并缺铁性贫血的预防】

①孕前积极增加铁的储备;

②孕期加强营养,进食含铁丰富的食物;

③妊娠4个月起常规补充铁剂;

④定期检查血常规,及早发现并治疗缺铁性贫血。

【妊娠合并缺铁性贫血的预防】

1.补充铁剂:硫酸亚铁0.3g,每日3次,同时服用维生素C以促进铁的吸收;也可用右旋糖酐铁50mg,深部肌注,每日1次。

2.输血:当血红蛋白<60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产者,应少量多次输血。

3.预防产时并发症:备血;防止产程延长,缩短第二产程;防止产后出血;严格无菌操作,减少感染,产后应用抗生素预防感染。

【妊娠期叶酸缺乏的原因】

①需要量增加:孕妇每日需300~400μg叶酸;

②吸收减少:孕妇胃酸分泌减少,肠蠕动减弱,影响叶酸的吸收;

③排泄增加:肾血流量增加,叶酸在肾内廓清加速,肾小管再吸收减少。

(二)妊娠合并巨幼红细胞性贫血

——叶酸缺乏

【巨幼红细胞性贫血对母儿的影响】

1)对孕妇的影响:严重贫血时,贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等发病率明显增多。

2)对胎儿的影响:畸形胎儿(以神经管缺陷最常见)、胎儿生长受限、死胎等。

【防治】

1)加强孕期营养指导。

2)补充叶酸:叶酸5mg口服,每日3次,或肌注15mg,直至症状消失、贫血纠正。

3)有神经系统症状者应及时补充维生素B12: l00μg肌注,每日1次,共2周。

4)血红蛋白<60g/L,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。

5)分娩时避免产程延长,预防产后出血,预防感染。

(三) 妊娠合并再生障碍性贫血

【再障与妊娠的相互影响】

1)妊娠可使再障加重,易发生贫血性心脏病,甚至心衰。

2)再障使孕妇抵抗力下降,易引起感染;再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病。

3)血红蛋白>60g/L对胎儿影响不大,若血红蛋白≤60g/L者可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。

4)再障孕产妇多死于颅内出血、心力衰竭及严重的呼吸道、泌尿道感染或败血症。

【处理】

1)妊娠期:妊娠早期应行人工流产;妊娠中、晚期应严密监护下尽可能维持妊娠至足月。

2)支持疗法:有明显出血倾向者给予肾上腺皮质激素治疗。预防感染。

3)分娩期:尽量阴道分娩,缩短第二产程,可适当助产,防止产伤,防止产道血肿形成。

4)产褥期:继续支持疗法,预防产后出血和感染。

【例题】

妊娠合并贫血的诊断标准是( )

A.Hb<110g/L,红细胞比容<32%,红细胞<3.0×1012/L

B.Hb<110g/L,红细胞比容<32%,红细胞<3.5×1012/L

C.Hb<100g/L,红细胞比容<30%,红细胞<3.5×1012/L

D.Hb<110g/L,红细胞比容<32%,红细胞<3.3×1012/L

E.Hb<120g/L,红细胞比容<35%,红细胞<3.3×1012/L

【正确答案】C

【例题】

以下哪些是缺铁性贫血对妊娠产生的影响( )

A.轻度贫血对母体影响不大,但严重影响胎儿

B.易发生失血性休克

C.易发生产褥感染

D.重度可引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫

E.可导致贫血性心脏病

【正确答案】BCDE

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜(ITP) ——属自身免疫性疾病,脾脏产生血小板抗体,致敏的血小板破坏增多,血小板寿命缩短。临床表现为皮肤粘膜出血,非孕期妇女月经过多,严重者内脏出血,甚至颅内出血而死亡。

部分血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少,后者易发生颅内出血。

【临床表现】

部分孕前可能已有ITP病史。

临床表现为皮肤瘀点、紫癜,四肢远端多见,严重者反复鼻出血、血尿或便血,甚至内脏器官出血。

【辅助检查】

1.血小板减少,通常<50×109/L;

2.血小板抗体可能升高;

3.毛细血管脆性试验阳性,血块退缩时间、出血时间延长。

4.骨髓象:巨核细胞正常或增多,产板型巨细胞减少。

【治疗】

1.妊娠期处理 ITP合并妊娠者一般不必终止妊娠,只有严重血小板减少及孕12周前就需用肾上腺皮质激素治疗者需终止妊娠。妊娠期间治疗原则与非孕期患者相同。

1)肾上腺皮质激素:孕期血小板<50×109/L,或有临床出血倾向者,口服泼尼松治疗。

2)输入丙种球蛋白;

3)脾切除术:孕3~6个月时进行;

4)输入血小板:有严重出血倾向,血小板<10×109/L者

2.分娩期处理

1)产前或术前应用大剂量皮质激素;

2)阴道分娩为主;

3)剖宫产指征:母体血小板<50×109/L,有出血倾向;或胎儿血小板<50×109/L;

4) 备血、备血小板,防止产道裂伤,认真缝合

3.产后处理

1)孕妇继续用激素治疗;

2)预防贫血、感染;

3)新生儿查血小板,必要时给予泼尼松或免疫球蛋白。

三、妊娠合并白血病

包括急性白血病和慢性白血病,以妊娠合并慢性粒细胞白血病最多见。急性白血病往往在妊娠后发病,以急性粒细胞白血病为多。

【对母儿的影响】

急性白血病患者常伴重度贫血、成熟粒细胞和血小板减少,一旦妊娠主要危险有:

①出血、除了分娩时大出血外,还可发生颅内及其他内脏出血、胎盘早剥等;

②感染,严重者发生败血症;

③妊娠期高血压疾病;

④对胎儿的影响

流产、早产及死胎的发生率增加;

早期化疗药物的应用可能增加胎儿畸形的风险;

孕中晚期化疗药物可能引起胎儿生长受限;

也有资料随访远期预后,认为子代发育及智力不受影响、染色体核型正常。

【临床表现及辅助检查】

临床表现 乏力、头晕、发热、出血倾向、

牙龈肿胀出血、胸骨压痛等。

辅助检查 血常规、外周血涂片、骨髓穿刺及活检等。

【治疗】

(1)若孕前诊断白血病,迫切要求生育,应争取在白血病完全缓解后严密监护下妊娠。

(2)妊娠后诊断白血病,发生在孕早期,应及时终止妊娠后化疗;病情危重者,可以先化疗,待病情缓解后再终止妊娠。

(3)妊娠后诊断白血病,若发生在孕中晚期,应由血液科医师给予积极化疗,争取短时间内完全缓解,妊娠得以继续。同时积极支持治疗,纠正贫血及出血倾向,预防和治疗感染,防治妊娠高血压疾病。

(4)妊娠合并慢性白血病,若处于慢性期,病情稳定,给予严密监护和支持治疗即可,多数能安全度过孕期及产褥期。若病情发展在积极化疗下允许继续妊娠。

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