答案与分析

　　1.[答案]E

　　[考点]内痔的血供

　　[分析]来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠供应动脉中最主要的一支。它在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，达齿状线上方黏膜下层，是内痔的主要供应血管，其分支分别位于左侧、右前和右后。因此这三处为痔的好发部位。当病人位于截石位时相当于3、7、1l 点处。

　　2.[答案]C

　　[考点]肛管直肠检查法

　　[分析]直肠指检是最简便而重要的肛门直肠检查方法。对早期发现直肠、肛管疾患意义重大。可以发现的常见病变有血栓外痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌、盆腔脓肿、前列腺病变等，但内痔很柔软，可压缩，不易被摸出发现。所以此题应选 C。

　　3.[答案]B

　　[考点]直肠肛管疾病的检查

　　[分析]便血时，直肠指检和镜检是必须进行的检查，简单易行;尤 其是便鲜血、血与便不混，说明大便是在成形后排便前或排便时沾染的血，提示病变位置低，可能位于直肠及肛管。因此，此病人首选肛门直肠指检及直肠镜检查。大便常规镜检只能证实出血，对此病人无意义;乙状结肠镜、纤维结肠镜、钡灌肠等检查可以作后续的检查，不是首选。

　　4.[答案]B

　　[考点]肛裂

　　[分析]肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。绝大多数肛裂位于肛管后正中线上，和排便时因肛管后壁承受压力最大有关。典型的临床表现是排便时肛门剧烈疼痛，也可有少量血迹。裂口上端肛乳头水肿、肥大，下端皮肤炎症、水肿，可形成袋状皮垂向下突出于肛门外，此称“前哨痔”。肛裂、肥大乳头和前哨痔常同时存在，被称为肛裂“三联征”。急性期主要采取通便和坐浴的疗法，长期不愈症状严重者可手术治疗。

　　5.[答案]A

　　[考点]直肠肛管周围脓肿分类

　　[分析]直肠肛管周围脓肿的感染灶多来自肛腺。多因粪便损伤所致，引起肛腺脓肿后，上下蔓延或穿过肠壁，引起直肠肛管周围间隙的感染及扩散。最多见的是肛腺感染向下蔓延至肛门周围皮下形成脓肿，其他几种较此型少见，所以本题应选 A。

　　6.[答案]B

　　[考点]肛瘘类型

　　[分析]肛瘘是直肠肛管周围脓肿的慢性期，主要侵犯肛管，最常见的为肛管括约肌间型，约占 70%，为低位肛瘘。其他几种较为少见。

　　7.[答案]D

　　[考点]直肠癌

　　[分析]直肠癌的组织学分类中腺癌占 75%～85%，而黏液癌只占 10%～20%，所以 D项的叙述是错误的。

　　8.[答案]A

　　[考点]直肠癌的治疗原则

　　[分析]肠道肿瘤的根治术要求切除肿瘤及上下各一段肠管及其系膜淋巴结，因此，直肠癌根治术是否能保留肛门取决于肿瘤距肛门的距离，而非病理类型和左半结肠的长度。对于即使局部有浸润或远处有转移而无法行根治术的直肠癌，也要视肿瘤距肛门的距离，采取保留或切除肛门，或单纯造瘘等姑息性手术。

　　9.[答案]E

　　[考点]肛裂的诊断

　　[分析]该病人具有典型的临床表现：疼痛、便秘和出血，所以诊断最可能是肛裂。

　　10.[答案]D

　　[考点]内痔的诊断

　　[分析]内痔第 一期时因直肠上静脉曲张单纯表现为排便时带血，但痔块随着静脉曲张加重而增大后排便时便可脱出肛门外，便后能自行回复，此为内痔第二期，与该病例的情况相符，故应选 D。

　　11.[答案]B

　　[考点]直肠癌手术方式的选择

　　[分析]距肛门 7cm 以上的直肠癌最常选用的术式为经腹直肠癌切除术(即 Dixon 手术)。

　　12～13.[答案]12.A;13.B

　　[考点]直肠肛管疾患

　　[分析]直肠肛门疾患各有其典型症状。患肛裂时由于排便时干硬的粪便直接摩擦肛裂的溃疡创面或撑开裂口，使括约肌反射性痉挛造成肛门的剧痛，创面损伤出血，色新鲜。直肠肛管周围脓肿的患者主要临床表现是肛周的红肿疼痛、全身发热等感染的症状，只是由于感染部位的深浅不同，表现稍有区别，深者疼痛、发热等全身感染中毒症状较重，浅者肛周局部红肿、压痛及波动感更明显，全身症状较轻。

　　14～15.[答案]14.B;15.E

　　[考点]直肠癌的手术方式选择

　　[分析]直肠癌块下缘距肛门 12cm 可选用经腹腔直肠癌切除术。此术式适合于直肠癌下缘距肛门 7cm 以上者，可以在腹腔内行直肠与乙状结肠端端吻合术。当直肠癌病人发生急性肠梗阻时，只能先行乙状结肠造口术以解除梗阻，梗阻缓解后再决定下一步的治疗。

　　16～19.[答案]16.A;17.A;18.B;19.A

　　[考点]直肠癌的诊断、治疗及分期

　　[分析]该病人有腹胀痛、排便习惯改变、里急后重等直肠刺激症状，首先考虑直肠癌。进一步检查应首先选用直肠指检，这是诊断直肠癌最重要的方法。直肠镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。该病人诊断为直肠癌，且无手术禁忌证，主要的治疗应采取根治性切除术。根据我国对 Dukes 法的补充：癌仅限于肠壁内为 Dukes A期;穿透肠壁侵入浆膜或及浆膜外，但无淋巴结转移为 B 期;有淋巴结转移为 C 期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠弯淋巴结者为 C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为 C2期;已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及脏器无法切除者为 D 期。本例仅累及肠壁肌层未穿透浆膜，故属 Dukes A 期。