答案与分析

　　1.[答案]D

　　[考点]外科休克

　　[分析]失血性休克一般是在迅速失血超过全身总血量的 20%时出现。此时首先应静脉快 速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，接着输入已配好的血液。这种晶体液和血液合用的血容量补充方法，可补充因钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少，降低血细胞比容和纤维蛋白原含量，减少毛细血管内血液的黏度和改善微循环的灌流。损伤性休克也属低血容量性休克。感染性休克的治疗原则是休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时控制感染。

　　2.[答案]B

　　[考点]中心静脉压

　　[分析]病人在休克时，中心静脉压的监测十分重要。它的变化一般比动脉压变化早。其正常值是 0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)。它可受许多因素的影响，如血容量、静脉血管张力、右心室排血能力、胸腔或心包内压力、静脉回心血量等。当它低于 0.49 kPa(5cmH2O)时表示血容量不足。高于 1.47kPa(15cmH2O)时则提示心功能不全或肺循环阻力增加。所以本题答案应选 B。

　　3.[答案]E

　　[考点]外科休克的临床表现

　　[分析]休克是各种原因引起的有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的综合征。休克的临床表现涉及多方面，脑微循环障碍可引起大脑皮质功能改变，病人呈现烦躁不安或淡漠抑郁;末梢循环障碍表现为四肢苍白湿冷，回心血量减少，心输出量降低，血压低于 90mmHg;肾灌注降低导致尿量减少，每小时尿量少于 30ml。休克时肺低灌注可以出现呼吸加快，但对肺通气功能影响较小，很少出现紫绀和三凹征。

　　4.[答案]B

　　[考点]血压下降在休克中的意义

　　[分析]休克是一个由于循环血量锐减，组织器官微循环灌注不足，造成细胞缺氧、代谢紊乱、功能障碍而出现的综合征，随着休克不断加深，各个系统功能障碍越来越明显。因此血压下降，只是循环功能不良的一个表现，既不是唯一依据，也不是休克早期的指标。在休克早期，机体可通过收缩周围血管来代偿血容量不足，以脉搏加快表现为早，血压下降出现在失代偿之后。

　　5.[答案]C

　　[考点]休克的临床表现

　　[分析]此题考察的是对生命体征正常值和休克临床表现的掌握情况。皮肤呈花斑样是休克的表现，说明休克没有好转;正常收缩压应≥90mmHg，脉压应为 30～40mmHg，尿量应大于 25ml/h，脉搏在 60～100 次/分，因此，尿量达到 30ml/h 表明肾已有足够的灌注，提示休克有所好转。

　　6.[答案]E

　　[考点]休克的监测

　　[分析]尿量是反映肾血流灌注情况的指标，借此也可反映生命器官血液灌流的情况。尿量每小时小于 25ml，比重增加，提示肾血管收缩或灌注不足;血压正常、尿量仍少、尿比重降低则有可能发生急性肾功能衰竭;尿量稳定在每小时 30ml 以上，提示休克已经纠正。

　　7.[答案]C

　　[考点]休克的概念

　　[分析]通常迅速出血超过全身总血量的 20%时，即出现休克。

　　8.[答案]C

　　[考点]外科休克的临床治疗原则

　　[分析]休克是各种原因引起的有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的综合征。休克所造成的损伤均由有效循环血容量减少引起，因此，在发生休克时，补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

　　9.[答案]A

　　[考点]休克时补充血容量的方法

　　[分析](1)估计失血量;(2)补充血容量，并不需要全部补充血液，可静脉内快 速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，如血压回复并维持表示失血量较少，如红细胞比容在 30%以上，则仍可输入晶体液(补充量可达估计失血量的 3 倍);(3)如血压回升和脉率减慢是暂时的，应输血，但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐液，输血最好采用新鲜全血;(4)在补充血容量时，也可采用血浆代替部分血液。所以答案为 A。

　　10.[答案]C

　　[考点]休克病人体位

　　[分析]头、躯干抬高 10°左右，下肢抬高 15°～20°可增加回心血量和减轻呼吸负担。

　　11.[答案]D

　　[考点]失血性休克的处理原则

　　[分析]外伤后脾破裂腹腔内出血可导致失血性休克，其处理原则主要集中在补充血容量和积极处理原发病两个方面。该患者仅单纯依靠补液或输血无法根本上解决休克的问题，而立即手术不同时抗休克处理患者可能很快会死于失血性休克，只有在积极补液、输血抗休克的同时手术治疗才是最恰当的治疗。

　　12.[答案]C

　　[考点]休克的处理原则

　　[分析]决定休克病人补液量较可靠的依据是中心静脉压(CVP)，CVP 代表了右心房或胸段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量和心功能状况方面一般比动脉压要早。正常值是 5～10cmH2O，当低于 5cmH2O 时，表示血容量不足;高于 15cmH2O 时，则提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力高;若超过 20cmH2O 时，则表示存在充血性心力衰竭。临床上常以血压结合 CVP 的测定指导补液。

　　13.[答案]D

　　[考点]休克时补充血容量的原则

　　[分析]休克时为快 速补充血容量和观察心脏对输液的负荷，可以进行补液试验：快 速5～10 分钟静滴生理盐水 250ml，如血压升高、中心静脉压不变提示血容量仍不足;如血压不变而中心静脉压升高 3～5cmH2O，则提示心功能不全。

　　14.[答案]B

　　[考点]休克使用血管收缩剂的原则

　　[分析]休克病人在补足了液体、中心静脉压已正常，但血压仍低于正常时，可以考虑选用血管收缩剂，增加外周阻力，提 高血压。

　　15.[答案]E

　　[考点]休克病人的监测

　　[分析]中心静脉压(CVP)正常值是 5～10cmH2O，反映全身血容量与右心功能之间的关系。如高于 15cmH2O，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。如超过 20cmH2O，则提示存在充血性心力衰竭。

　　16.[答案]E

　　[考点]感染性休克的治疗

　　[分析]糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解全身炎症反应综合征。用于治疗感染性休克时，限于早期，用量宜大，可达正常用量的 10～20 倍，维持不宜超过 48 小时，否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制的危险。

　　17.[答案]C

　　[考点]感染性休克的治疗

　　[分析]外科感染性休克，原发感染灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。

　　18.[答案]C

　　[考点]休克的诊断

　　[分析]结合该患者的临床表现考虑目前存在失血性休克，该期患者多数神志清醒，脉压缩小，因肾素-血管紧张素系统被激活使 ADH 分泌增加，患者尿量减少并诉口渴。此时失血量一般约 750～1500ml，占全身血容量的 15%～30%。

　　19.[答案]B

　　[考点]休克的诊断

　　[分析]患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，考虑为休克，另根据全腹肌紧张腹膜炎体征，考虑为感染性休克。

　　20.[答案]E

　　[考点]休克的治疗

　　[分析]从病人的伤情和表现说明病人已出现了损伤性休克，应及早补充血容量。首先从静脉快  速滴注平衡盐溶液或等渗生理盐水，以后再酌情输入全血和血浆。所以应选 E。

　　21.[答案]A

　　[考点]抗休克药物应用

　　[分析]病人休克时，小动脉等一般都接近于收缩状态，组织缺氧，使用血管收缩剂虽可暂时使血压升高，但更使组织缺氧加重，带来不良后果。因此在现代抗休克疗法中，已极少应用血管收缩剂，异丙肾上腺素虽能扩张血管，增加心脏收缩力，但容易诱发心动过速，病人心率超过 120 次/分时，不宜应用。而多巴胺具有多种作用，能直接兴奋β-受体，增加心排血量，加强心肌收缩力，又有扩张肾动脉等作用，常在治疗严重休克中应用。

　　22～23.[答案]22.B;23.D

　　[考点]休克时的病理生理变化

　　[分析]低血容量性休克代偿期时，因循环血量锐减，使交感系统兴奋，释放儿茶酚胺使皮肤及肝脾等小血管和微血管、毛细血管前括约肌收缩，使微动脉阻力增加。此期又称微循环收缩期。低血容量性休克抑制期时长时间的广泛微动脉收缩，使组织灌注不良，酸性代谢产物蓄积，直接损害毛细血管前括约肌，使其失去对儿茶酚胺的反应能力，微动脉和毛细血管前括约肌扩张，而小静脉仍处在收缩状态，引起大量血液滞留在毛细血管网内。

　　24～25.[答案]24.E;25.A

　　[考点]外科休克常见类型

　　[分析]门静脉高压症患者常合并食管胃底静脉曲张，发生破裂常导致急性大出血。该患者急性呕血 1200ml，超过了全身总血量的 20%，同时血压下降，脉压减小，应考虑为失血性休克。绞窄性肠梗阻发展到一定阶段出现体温的升高达 39～40℃或降低到 36℃以下，有寒战或轻度烦躁不安等要考虑有休克发生的可能。因绞窄的肠管坏死、肠道内细菌移位、肠道黏膜屏障的破坏使大量细菌繁殖产生多种毒素，发生感染性休克。

　　26～27.[答案]26.A;27.D

　　[考点]后期复苏的药物治疗

　　[分析]肾上腺素具有兴奋α与β肾上腺能受体作用，有助于自主心律的恢复;其α受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，可增加心肌和脑的灌流量;增强心肌收缩力，提  高电除颤成功率等。所以肾上腺素是心肺复苏时的首选药物。利多卡因是治疗室性心律失常的有效药物， 尤 其适用于室性早搏或阵发性心动过速的治疗。

　　28～30.[答案]28.C;29.C;30.B

　　[考点]休克的诊断及治疗

　　[分析]根据患者神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压低，考虑已发生休克;根据中心静脉压低(正常值 5～10cmH2O)，毛细血管充盈迟缓，血 pH 下降，进一步诊为中度休克。创伤性休克为低血容量性休克，病理生理改变为血容量不足，此时应采取的措施为补充血容量