一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 小结节性肝硬化：其特征是结节大小相仿，直径小于3mm，不超过1cm，纤维间隔较窄，均匀。酒精性肝硬化多见。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝内直接扩散：癌细胞通过肝窦或窦旁间隙，直接扩散到肝内其他部位，转移癌灶呈卫星状分布，也可远离原发癌，此种方式转移最早，也最常见。此外，可侵犯门静脉并形成瘤栓，如瘤栓脱落在肝内，则引起多发性转移灶;门静脉主干瘤体阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于肿瘤本身血管丰富，再加上癌肿压迫大血管故可在肝区出现血管杂音，肝区摩擦音提示肿瘤侵及肝包膜。肝外转移时则有转移部位相应的体征。因此这个血管杂音不是因为门脉外癌栓产生的，这就是它的错误点。所以此题选C。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 教材：在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。因此，本题最佳选项为B。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大体分型

　　(一)巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆形，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。

　　(二)结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和不超过3厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。

　　(三)弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故选D。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肝癌发生肺转移的原因：

　　一、肝癌多为血行播散，首先向周围的门静脉侵犯，出现肝内转移，并随门静脉向腔静脉转移而进入肺循环，形成肺部转移。

　　(1)肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。

　　(2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞;

　　(3)肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路;

　　(4)肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞。

　　二、肺在解剖上是富含血管的过滤槽，是初级过滤部位。

　　从原发灶的静脉回流系统释放出进入血循环的癌细胞，首先到达这里的毛细血管床。播散的肿瘤细胞在此受到机械性滞留。与这种模式一样，随后肺内肿瘤的生长也按这种引流方式进行。以肺的解剖和组织特点决定了肺部易发生肝癌转移的倾向。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D原发性肝癌淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。

　　原发性肝癌：

　　(一)肝内转移，肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。

　　(二)肝外转移①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如病人抵抗力弱，可发生细菌性肝脓肿。细菌可经以下途径进人肝：胆道、门静脉、肝动脉、淋巴系统、开放性肝外伤。其中经胆道途径最常见，占21.6%～51.5%，胆道疾病并发化脓性胆管炎时细菌沿胆道上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。故选B。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胆道蛔虫、胆管结石等是引起细菌性肝脓肿的主要原因。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出现剧烈腹痛，查体肝大，但移动浊音阴性，应考虑肝癌包膜下破裂可能。自发性细菌性腹膜炎需在腹水基础上发生，而门脉癌栓或血栓形成时腹痛部位不确定，肝脏常无触痛。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，近来右上腹疼痛，查体右上腹饱满，有叩击痛，且检查超声也证实肝脏有占位，因此首先考虑原发性肝癌。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者发热、白细胞增高、右上腹痛、黄染，提示肝脏感染性疾病，查体肝脏增大，肝区叩击痛，考虑肝脓肿的可能性大。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 细菌性肝脓肿：起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大，伴有恶心、呕吐、 食欲缺乏和周身乏力。巨大的肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

　　实验室检查白细胞计数增高，明显核左移。B型超声检查可明确其部位和大小，为首选的检查方法。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 细菌性肝脓肿通常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39～40%，多表现为弛张热，伴有大量出汗恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。其诊断可根据病史，临床上的寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大，以及B型超声和X线检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声探测导引下施行诊断性穿刺。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性细菌性肝脓肿主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，肿大的肝有压痛，如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化严重肝功能减退时糖原储备减少，再加上患者应用胰岛素，易出现低血糖，因此应先除外低血糖昏迷。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。该患者利尿过快，引起血清离子紊乱，存在引起肝性脑病的诱因，首先考虑此诊断。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病患者可有性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 所有的HRS(肝肾综合征)均由肝功能下降，循环失常以及肾衰引起。因为这三个病理生理学改变在进行到终末期之前可能不会表现出明显的症状，因此，HRS的诊断均是基于实验室检查指标的变化。多数出现HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的症状，如黄疸，肝性脑病以及营养不良和腹水。尤其是利尿剂治疗无效的腹水是2型HRS的重要特征。肾衰时可能出现少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。