第十六章 内分泌系统疾病

　　第一节 先天性甲状腺功能减低症

　　先天性甲状腺功能减低症CH，由于甲状腺激素合成不足所造成，是儿科最常见的内分泌疾病。

　　一、甲状腺激素生理和病理生理

　　1、甲状腺激素的合成

　　碘在甲状腺内浓集、碘化物的氧化、酪氨酸的碘化、碘化酪氨酸缩合。

　　2、甲状腺激素的释放

　　甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内，在酶的作用下，水解游离出T3、T4，由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用。

　　3、甲状腺激素的调节

　　4、甲状腺素的生理作用

　　(1)产热：加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率BMR表示。

　　(2)促进细胞组织的生长发育和成熟;促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。

　　(3)对代谢的影响：促进蛋白质合成，增加酶的活力;促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用;促进脂肪分解和利用。

　　(4)对中枢神经系统影响：胚胎期或生后早期甲状腺素不足，会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍;出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变;临床出现智力低下、发育迟钝等症状。

　　(5)对维生素代谢的作用：使VitB1、B2、B3、C需要量增加，同时促进胡萝卜素→VitA→视黄醇。

　　(6)对肌肉的影响：甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。

　　(7)对血液循环系统影响：甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等现象。

　　(8)对消化系统影响：甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等。

　　二、病因

　　1、散发性先天性甲低

　　(1)甲状腺不发育、发育不全或异位：先天性甲低最主要的原因。

　　(2)甲状腺激素合成障碍：先天性甲低的第二常见原因。多因甲状腺激素合成途径中酶缺陷造成。

　　(3)TSH、TRH缺乏：又称中枢性甲低。

　　(4)终末器官无反应：甲状腺反应低下：甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷;靶器官反应性低下：末梢组织β-甲状腺受体缺陷。

　　(5)母亲因素：母亲服用抗甲状腺药物或患有自身免疫性疾病，为暂时性甲低。

　　2、地方性先天性甲低

　　三、临床表现

　　1、新生儿期：非特异性生理功能低下表现。

　　①三超：过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟。

　　②三少：少吃、少哭、少动。

　　③五低：体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低。

　　2、典型症状

　　(1)特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量>1.5。腹部膨隆，常有脐疝。

　　(2)神经系统症状：智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝，运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟。

　　(3)生理功能低下：精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少;嗜睡，纳差，声音低哑;体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低;肠蠕动慢，腹胀，便秘。

　　3、地方性先天性甲低症

　　(1)“神经性”综合征：主要表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。

　　(2)“黏液水肿性”综合征：临产上有显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。

　　4、TSH和TRH分泌不足：患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状：低血糖(ACTH缺乏)、小阴茎(Gn缺乏)、尿崩症(AVP缺乏)。

　　四、实验室检查

　　1、新生儿筛查：生后2~3d，新生儿干血滴纸片检测TSH浓度，>20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊。

　　2、血清T4、T3、TSH测定：任何新生儿筛查结果可疑、临床有可疑症状均应测定，如T4→、TSH明显↑即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。

　　3、TRH刺激试验：若血清T4、TSH均→，则怀疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。

　　(1)方法：静注TRH7μg/kg

　　(2)结果判定：正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值;若未出现高峰，应考虑垂体病变;若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。

　　4、X线检查：骨龄明显落后于实际年龄。

　　5、核素检查

　　五、鉴别诊断

　　1、先天性巨结肠：面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。

　　2、21-三体综合征：特殊面容，眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形，核型分析可鉴别。

　　3、佝偻病：智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。

　　4、骨骼发育障碍的疾病：骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。

　　六、治疗

　　1、治疗原则

　　①早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂。

　　②若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高(尤3岁左右)。

　　③饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。

　　2、治疗药物

　　①L-甲状腺素：100μg/片

　　②干甲状腺片：40mg/片

　　3、用药后观察指标

　　(1)甲状腺功能：TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3。

　　(2)临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步。

　　4、药量临床观察

　　(1)药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的。

　　(2)药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。

　　5、治疗过程中注意随访

　　治疗开始时，每2周随访1次;血清TSH和T4正常后，每3个月1次;服药1~2年后，每6个月1次。