第二节 病毒性脑膜炎

　　病毒性脑炎，由多种病毒引起的颅内急性炎症。如病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎;若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征;同时受累时称病毒性脑膜脑炎。

　　一、病因

　　80%为肠道病毒，多见柯萨奇病毒、埃可病毒、EV71;其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。

　　二、病理

　　1、脑膜和/或脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞、浆细胞浸润。

　　2、炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。

　　3、多为弥漫性分布，也可在某些脑叶突出、呈局限倾向，如单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。

　　三、临床表现

　　病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的程度。

　　1、病毒性脑膜脑炎

　　①急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱感染性疾病，病程多在1~2周内。

　　②主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿诉头痛，婴儿则烦躁不安、易激惹。

　　③一般很少有严重意识障碍和惊厥，可有脑膜刺激征，但无局灶性神经系统体征。

　　2、病毒性脑炎

　　①起病急，临床表现因脑实质部位、范围及严重程度而不同。病程2~3周或更长，部分有后遗症。

　　②意识障碍：神经系统兴奋或抑制症状。

　　③惊厥：全身性、局灶性、癫痫持续状态。

　　④局灶性神经系统体征：肢体瘫痪、失语、颅神经障碍等。

　　⑤脑膜刺激征、病理征阳性。

　　(1)弥漫性大脑病变：发热、惊厥反复发作、意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷)、颅压增高(可

　　并发脑疝：呼吸节律不规则、瞳孔不等大)、偏瘫或肢体瘫痪。

　　(2)主要累及皮质运动区：以反复惊厥发作为主要表现。

　　(3)主要累及额叶底部、颞叶边缘系统：主要表现为精神情绪异常。

　　四、辅助检查

　　1、脑电图：以弥漫性、局限性异常慢波活动背景为特征。仅反映异常脑功能，不能证实病毒感染。

　　2、脑脊液检查：外观清亮，压力正常或增高;白细胞数正常或轻度增多，以淋巴细胞为主;蛋白质多正常或轻度增高;糖、氯化物正常;涂片、培养无细菌发现。

　　3、病毒学检查：恢复期血清特异性病毒抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。

　　五、诊断

　　1、病前一个月内有感染史，以感冒、腹泻多见。

　　2、急性或亚急性起病，呈弥漫性脑损害的临床表现，少数患者可呈局限性脑损害的症状和特征。

　　3、脑脊液正常，白细胞、蛋白质轻中度增加，糖、氯正常。

　　4、脑电图多呈弥漫性高波幅慢波或弥漫性脑损害背景上的局灶性病变。

　　5、应排除临床表现相似的其他疾病，如乙脑、单纯疱疹病毒脑炎、肿瘤、脑血管畸形、脑卒中等。

　　六、治疗

　　无特异性治疗，病程呈自限性。急性期正确的支持、对症治疗是保证病情恢复、降低病死率及致残率的关键。

　　1、护理与一般治疗

　　①加强护理。

　　②维持水电平衡、合理营养。

　　③密切观察生命体征，警惕惊厥。

　　④危重患者随时准备好抢救器材。

　　2、抗病毒治疗

　　①病毒唑：广谱

　　②无环鸟苷(阿昔洛韦)：广谱、HSV

　　③丙氧鸟苷(更昔洛韦)：广谱、CMV

　　④大剂量丙种球蛋白

　　3、控制脑水肿和颅内压

　　①严格限制液体入量。

　　②过度通气，控制PaCO2在20~25mmHg。

　　③静脉注射脱水剂，如20%甘露醇、地塞米松、速尿等。

　　4、控制惊厥发作

　　5、激素治疗

　　6、改善脑营养代谢