第十五章 神经肌肉系统疾病

　　第一节 化脓性脑膜炎

　　化脓性脑膜炎是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为主要特征。

　　一、致病菌和入侵途径

　　1、常见致病菌：多为脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。但3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者，易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染。

　　2、入侵途径

　　①血行感染：最常见，菌血症直接抵达脑膜微血管。

　　②邻近组织器官感染。

　　③直接感染。

　　二、病理

　　脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物;弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。

　　并发症、后遗症病理：硬膜下积液(积脓)、脑积水(交通性或非交通性)、脑室膜炎、各种神经功能障碍(失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等)。

　　三、临床表现

　　四、诊断

　　1、早期诊断，早期治疗：任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现。

　　2、脑脊液检查是确诊的主要依据

　　(1)常规检查：压力↑;外观混浊似米汤样;白细胞显著↑，≥1000×106/L，中性粒为主。

　　(2)生化检查：糖明显→，蛋白质显著↑，氯化物N或→。

　　(3)寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养(药敏)。

　　(4)几种脑膜炎CSF的特征：

　　①化脑：早期糖→→、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC↑↑且分叶核为主、蛋白↑↑。

　　②结脑：糖→、外观毛玻璃样、蛋白明显↑、WBC轻度↑且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。

　　③病脑CSF的改变特征：外观清亮、糖正常、WBC正常或轻度↑且单核为主、蛋白轻度↑、找不到致病菌、特异性抗体。

　　(5)与其他脑膜炎鉴别

　　①病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF改变。

　　②结脑：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD。

　　3、血培养，皮肤瘀点、瘀斑涂片，外周血象。

　　五、并发症及后遗症

　　1、硬脑膜下积液：最多见，主要发生在1岁以下婴儿。凡经有效治疗48~72h后CSF好转但体温不退或体温下降后再升高，或一般症状好转后有出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅高压等症状，首先应怀疑本病。

　　2、脑血管膜炎：最严重，主要发生在延误治疗的婴儿。

　　3、抗利尿激素异常分泌综合征。

　　4、脑积水。

　　5、各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下等。

　　六、治疗

　　1、抗生素治疗

　　(1)用药原则：力求用药24h内杀灭CSF中的致病菌，选择对病原菌敏感、能较高浓度透过血脑屏障的药物，急性期静脉用药，用药早、剂量足、疗程够。

　　(2)病原菌未明确时：选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌(首选青霉素)、流感嗜血杆菌均有效的抗生素，如三代头孢(如头孢噻肟、头孢曲松，但不用头孢哌酮)、氯霉素。

　　(3)病原菌明确后针对病原菌用药。

　　(4)疗程：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，静滴有效抗生素10~14天，脑膜炎球菌7天，有并发症适当延长疗程(直至CSF正常为止)。

　　2、GCs：抑制炎症因子产生、降低血管通透性、减轻脑水肿和颅内高压，一般连用2~3天。

　　3、并发症治疗

　　①硬脑膜下积液：少量无需处理，积液量大引起颅高压应做硬脑膜下穿刺放出积液，每次、每侧<15ml。

　　②脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流缓解症状，选择适宜抗生素注入脑室。

　　③脑积水：主要为手术治疗。

　　4、对症及支持治疗