第十三章 泌尿系统疾病

　　第一节 急性肾小球肾炎

　　急性肾小球肾炎AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。

　　5~14岁多见，2岁以下少见;男∶女为2∶1;四季均可发病，以1、2、9、10月多见。

　　一、病因

　　1、主要：A组β溶血性链球菌12型感染后引起的Ⅱ、Ⅲ型超敏反应。

　　2、其他：病毒、其他细菌直接侵袭肾组织引起肾炎。

　　二、发病机制

　　主要为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。

　　①链球菌感染→肾小球基底膜抗原改变→机体产生特异性抗体→补体、ADCC、吞噬细胞参与→肾小球基底膜损伤。

　　②链球菌感染→机体→抗体→免疫复合物形成→免疫复合物沉积于肾小球基底膜→肾小球肾炎。

　　三、病理

　　1、大体：“大红肾”。

　　2、镜下：毛细血管内增生性肾小球肾炎改变，弥漫性、渗出性、增生性。

　　3、电镜：上皮细胞下电子致密物驼峰样沉积。

　　3、免疫荧光：毛细血管袢及系膜区C3、IgG沉积。

　　四、临床表现

　　1、前驱感染：①呼吸道感染：6~12d(10d)，发热、颈淋巴结大、咽部渗出;②皮肤感染：14~48d(20d)。

　　2、典型表现：全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛、鼻出血。

　　(1)水肿：始于眼睑，晨起明显，重者2~3d遍及全身;为非凹陷性水肿;水肿严重时尿明显减少。

　　(2)尿少：尿量是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。

　　(3)血尿：起病几乎均有血尿;多为肉眼血尿，1~2周转为镜下血尿;与感染、活动有关，不影响预后。

　　(4)蛋白尿：程度不等，少数可达肾病水平。

　　(5)高血压：多有，一般在1~2周岁尿量增多而恢复正常;血压过高或上升过快，应警惕高血压脑病;血压升高程度与肾实质损害轻重成正比。(小儿高血压标准：学龄儿≥130/90mmHg，学龄前≥120/80mmHg)

　　3、严重表现(2周内出现)

　　严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全。

　　4、非典型表现

　　(1)无症状性急性肾炎：仅有镜下血尿或血清C3降低而无其他临床表现。

　　(2)肾病综合症：少数水肿、蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症，临床表现类似肾病综合症。

　　(3)肾外症状性急性肾炎：水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规正常，但有链球菌前驱感染和血清C3明显降低。

　　五、实验室检查

　　1、尿蛋白+~+++，与血尿程度平行。

　　2、外周白细胞正常或轻度升高，血沉加快。

　　3、前驱期为咽炎者ASO多在10~14天开始升高，3~5周达高峰，3~6月后恢复正常。

　　4、80%~90%患者血清C3下降，至第8周多恢复正常。

　　六、诊断

　　1、起病1～3w有链球菌的前驱期感染。

　　2、临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。

　　3、尿检有蛋白、RBC、管型。

　　4、血清C3→，伴或不伴ASO↑。

　　七、鉴别诊断

　　1、肾病综合症：具有肾病综合征表现的急性肾炎需与肾病综合征鉴别，若患儿急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。

　　2、IgA肾病：以血尿为主要症状，表现为反复发作的肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24~48h出现，多无水肿和高血压、血清C3正常。确诊依靠肾活检免疫病理诊断。

　　3、慢性肾炎急性发作：既往肾炎史不详，无明显前驱感染，除有肾炎症状外，常有贫血、肾功能异常，低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。

　　4、急进性肾炎：起病与急性肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高。

　　5、紫癜性肾炎：皮肤紫癜表现，诊断不难。

　　6、其他病原所致肾炎：临床表现轻，常自限，有时仅血尿与蛋白尿，水肿不剧，感染控制后症状消退快。

　　八、治疗

　　自限性疾病，无特效治疗。

　　1、休息急性期需卧床2~3周。

　　2、饮食：限盐限水限蛋白。

　　3、抗感染：青霉素。

　　4、对症治疗：利尿、降血压。

　　5、严重循环充血的治疗。

　　6、高血压脑病的治疗。

　　7、急性肾衰竭的治疗。