第六节 支气管肺炎

　　支气管肺炎，是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。冬夏寒冷季节及气候骤变时，室内居住拥挤、通风不良、空气污染，致病微生物增多，易发生肺炎。营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低体重儿、免疫缺陷者均易发生此病。

　　一、病因

　　1、易感因素：解剖生理特点、免疫功能特点

　　2、病原体

　　最常为细菌和病毒，发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。

　　①细菌：以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。

　　②病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等。

　　③肺炎支原体及衣原体。

　　3、诱发因素：气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)。

　　二、病理

　　1、以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。

　　2、管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。

　　3、不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主。

　　三、病理生理

　　主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。

　　1、呼吸功能不全

　　(1)通气障碍、换气障碍→O2→→肺泡O2→→血O2→→低氧血症→CO2↑→血液CO2↑→肺泡CO2↑

　　(2)SaO2<85%，还原血红蛋白>50g/L时，出现发绀。

　　(3)PaO2<50mmHg、PaCO2>50mmHg，为呼吸衰竭。

　　2、酸碱平衡失调及电解质紊乱

　　(1)严重缺氧时,无氧酵解增强，常引起代谢性酸中毒。

　　(2)二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒。

　　(3)水潴留，造成低钠血症。

　　3、循环系统

　　心肌炎、右心负荷增加、心力衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)。

　　4、神经系统

　　颅内压增加、脑水肿、中毒性脑病。

　　5、胃肠道功能紊乱

　　呕吐腹泻、中毒性肠麻痹、消化道出血。

　　四、临床表现

　　1、主要症状

　　①发热：多为不规则热。

　　②咳嗽：较频繁，早期刺激性干咳，极期可减轻，恢复期有痰。

　　③气促：多在咳嗽、发热后出现。

　　④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。

　　2、体征

　　①呼吸增快：可见鼻翼扇动、三凹征

　　②发绀

　　③肺部啰音：早期不明显，后可有固定性中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多。

　　3、重症肺炎表现

　　①呼吸系统：呼吸衰竭。

　　②循环系统：

　　Ⅰ肺炎合并心力衰竭表现：

　　a呼吸突然加快，>60次/分;

　　b心率增快，大于180次/分;

　　c突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长;

　　以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者。

　　d心音低钝、奔马律，颈静脉怒张;

　　e肝脏进行性肿大;

　　f尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。

　　具备前5项即可诊断为心力衰竭。

　　Ⅱ中毒性心肌炎：烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低，T波低平、倒臵)。

　　Ⅲ微循环障碍或DIC

　　③消化系统：食欲减退、呕吐和腹泻，中毒性肠麻痹，消化道出血，大便潜血阳性或柏油样便。

　　④神经系统：

　　Ⅰ脑水肿

　　Ⅱ中毒性脑病：

　　a烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视;

　　b球结膜水肿，前囟隆起;

　　c昏睡、昏迷、惊厥;

　　d瞳孔改变：对光反应迟钝或消失;

　　e呼吸节律不整;

　　f有脑膜刺激征。

　　有前2项提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊。

　　⑤抗利尿激素异常分泌综合征SIADH

　　a血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg;

　　b肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L;

　　c临床上无血容量不足，皮肤弹性正常;

　　d尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度;

　　e肾功能正常;

　　f肾上腺皮质功能正常;

　　gADH升高。

　　五、合并症

　　1、脓胸：病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。

　　2、脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。

　　3、肺大泡：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大泡。

　　4、其他：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

　　六、辅助检查

　　1、外周血检查

　　(1)血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染;WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染。

　　(2)C反应蛋白CRP：细菌感染时CRP值多上升，非细菌感染时上升不明显。

　　2、病原学检查

　　(1)细菌学检查：细菌培养、涂片

　　(2)病毒学检查：①病毒分离与血清学试验;②快速诊断：检测抗原、检测抗体、PCR;③其他病原学检测：肺炎支原体MP(冷凝集试验、特异性诊断)、衣原体(沙眼衣原体CT、肺炎衣原体CP)。

　　(3)X线：早期肺纹理增强，透光度减低;大小不等的点状或小斑片状影;大片状阴影，甚至波及节段;肺气肿、肺不张;脓胸、脓气胸、肺大疱。

　　七、诊断

　　1、发热，咳嗽，呼吸急促的症状，肺部听到中、细啰音，X线有肺炎的改变。

　　2、确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重。

　　八、治疗

　　采用综合治疗，治疗原则：控制炎症、改善肺通气功能、防止并发症、对症支持。

　　1、一般治疗：室内空气要流通，温度18～20℃，湿度60%为宜，给予营养丰富的饮食，经常变换体位，注意隔离，水和电解质的补充。

　　2、病毒感染：无特效抗病毒药，常用的有三氮唑核苷、干扰素。

　　3、细菌感染

　　(1)抗生素治疗原则

　　①根据病原菌选用敏感药物;

　　②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度;

　　③早期用药，联合用药，足量、足疗程。

　　(2)根据不同病原选择抗生素

　　①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素、阿莫西林，过敏者选用大环内酯类如红霉素。

　　②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠，耐药选用万古霉素。

　　③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸。

　　④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松，铜绿假单胞菌首选替卡西林+克拉维酸。

　　⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林+克拉维酸。

　　⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。

　　(3)抗生素疗程

　　①普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后3天;

　　②金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周;

　　③肺炎支原体:≥2～3周。

　　4、对症治疗

　　①一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻;

　　②氧疗：鼻导管、面罩、头罩;

　　③保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入;

　　④腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物。

　　5、糖皮质激素

　　适应证：①中毒症状明显;②严重喘憋或呼吸衰竭;③伴有脑水肿、中毒性脑病;④合并感染中毒性休克;⑤胸膜渗出。

　　6、并发症治疗

　　①肺炎合并心衰的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。

　　②肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、激素、促进脑细胞恢复。

　　③SIADH的治疗：原则为限制水入量，补充高渗盐水。

　　④对并存的佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

　　⑤脓胸、脓气胸的治疗：局部穿刺引流，闭式引流。

　　7、生物制剂：血浆、静脉注射用丙种球蛋白。