第四节 支气管哮喘

　　支气管哮喘，简称哮喘，为儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。是一种慢性的气道炎症，多种细胞起作用(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)，导致气道高反应性，引起反复发作的症状，如喘息、咳嗽、胸闷、气促等。气道阻塞呈可逆性。常在夜间和/或清晨发作或加剧。

　　一、发病机理

　　1、免疫因素：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。

　　2、神经、精神、内分泌因素。

　　3、遗传学背景：具有明显遗传倾向。

　　二、危险因素

　　吸入过敏原、食入过敏原、呼吸道感染、强烈的情绪变化、运动和过度通气、冷空气、药物、职业粉尘及气体等。

　　三、病理和病理生理

　　气流受阻是哮喘病理生理改变的核心。支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成、气道重塑为造成患儿气道受阻的原因。

　　四、临床表现

　　1、症状：咳嗽、喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重，可有呼吸困难、发绀，呼气相延长伴有喘鸣声;严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。

　　2、体征:烦躁、气促;桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音;反复发作可有胸廓畸形、发育落后。

　　3、闭锁肺：严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反而可消失，为哮喘最危险的体征。

　　4、哮喘持续状态：喘息发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。

　　五、辅助检查

　　1、肺功能检查

　　主要用于5岁以上的患儿：①舒张试验：FEV1/FVC<70%~75%提示气道受阻，吸入支气管扩张剂15~20分钟后增加15%或更多，表明为可逆性气流受阻，是诊断哮喘的有力依据;②呼气峰流速PEF的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标，PEF日变异率大于20%、使用支气管扩张剂后变异率增加20%可诊断为哮喘。③激发试验。

　　2、胸部X线检查：肺充气过度，继发感染可有斑片影。

　　3、过敏原测试：血清特异性IgE，皮肤变应原点刺试验。

　　六、诊断

　　1、儿童哮喘诊断标准

　　①喘息反复发作。

　　②发作时肺部可闻及哮鸣音。

　　③支气管舒张剂有效。

　　④除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症。

　　⑤支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射，FEV1上升率≥15%。

　　⑥支气管激发试验阳性。

　　2、咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　①咳嗽持续或反复发作>1月。

　　②无感染征象或长期抗生素无效。

　　③支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解(基本诊断条件)。

　　④辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测(+)。

　　⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

　　3、临床分期

　　①急性发作期;②慢性持续期;③临床缓解期。

　　七、治疗

　　治疗目标：①最少或没有症状;②最少的哮喘发作;③肺功能接近正常;④体力活动不受限;⑤防止不可逆气流受限;⑥避免药物不良反应;⑦防止因哮喘而死亡。

　　治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗。①发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘;②持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。

　　药物治疗：①快速缓解药物：短效吸入型β2受体激动剂，全身性皮质激素，抗胆碱能药物，短效茶碱，短效口服β2受体激动剂;②长期预防药物：吸入型糖皮质激素，长效β2激动剂，抗白三烯药物，缓释茶碱，色甘酸钠，口服激素。

　　1、急性发作期治疗：以止咳平喘为主。

　　①β2受体激动剂：β2-AG是目前临床应用最广的支气管舒张剂。

　　②全身性糖皮质激素

　　③抗胆碱能药物

　　④短效茶碱

　　2、慢性持续期治疗：以抗炎为主。

　　①吸入型糖皮质激素：ICS是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物。优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜;局部抗炎作用强;全身不良反应少。

　　②白三烯调节剂

　　③缓释茶碱

　　④长效β2受体激动剂

　　⑤肥大细胞膜稳定剂

　　⑥全身性糖皮质激素：①短期用于慢性持续期;②重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用。

　　⑦联合治疗：适应证：重度持续;单用病情控制不佳的中度持续。

　　3、哮喘持续状态的处理

　　①给氧：40%，使PaO2达70～90mmHg。

　　②纠酸补液。

　　③GCs静滴。

　　④镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。

　　⑤支气管扩张剂的使用：吸入型速效β2AG，氨茶碱静脉滴注，抗胆碱能药物，GCs皮下注射。

　　⑥抗生素酌情使用。

　　⑦机械通气指征：持续严重的呼吸困难;呼吸音减低;过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限;意识障碍;吸入40%的O2后发绀无改善;PaCO2≥65mmHg。