第十四章 健康保险与健康管理

　　第一节 健康保险概述

　　一、分类

　　按性质分为：社会医疗保险和商业健康保险。

　　我国 2006 年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类。

　　因健康原因导致的损失主要包括两类：一是由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用;二是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

　　二、健康保险的风险

　　健康风险归为三类：

　　第一，一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。

　　第二，工作能力丧失或降低，不能从事任何工作/必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。

　　第三，生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。

　　一般特征：风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必 然性、风险的可变性外。

　　主要特征：不确定性、多发性、长期性。

　　第二节 健康管理在健康保险中的应用

　　一、健康指导类：(健康咨询和健康维护)

　　以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率，降低赔付风险。

　　二、诊疗干预类：(就诊服务和诊疗保障)

　　参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。引导诊疗行为，降低不合理的医疗费用支出。

　　三、健康保险对健康管理的意义

　　1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合

　　2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

　　3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度

　　四、健康保险与健康管理的结合模式

　　根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，合作分三种模式：服务完全外包模式、自行提供服务模式、共同投资模式。

　　······

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