1、建立居民健康档案的意义(7条)

　　1.能够帮助健康管理者全面、系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息。

　　2.有助于促进社区卫生服务的规范化。

　　3.有助于全面评价社区居民的健康问题。

　　4.有助于制订准确实用的卫生保健计划。

　　5.可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

　　6.健康档案中的信息资料，可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道，也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。

　　7.居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。

　　【习题】建立电子健康档案的意义错误的是

　　A.促使社区卫生服务模式的转变

　　B.提高医护人员的收入水平

　　C.实现健康档案的动态与规范管理

　　D.开展健康促进和疾病防治工作

　　E.提高居民的健康水平

　　『正确答案』B

　　【点拨】题目很灵活，但是难度不大

　　『答案解析』建立居民健康档案的意义

　　(1)能够帮助健康管理者全面、系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息。

　　(2)有助于促进社区卫生服务的规范化。

　　(3)有助于全面评价社区居民的健康问题。

　　(4)有助于制订准确实用的卫生保健计划。

　　(5)可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

　　(6)健康档案中的信息资料，可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道，也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。

　　(7)居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。

　　2、建立健康档案的基本要求

　　1.资料的真实性：获取真实结果，不能任意改动。

　　2.资料的科学性：按照医学科学的通用规范记录。

　　3.资料的完整性：资料齐全(个人、家庭、社区)，内容完整(患者的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等)。

　　4.资料的连续性：以疾病为导向很难形成连续资料，以问题为导向的记录可保持连续性。

　　5.资料的可用性：“活”资料。

　　【习题】健康档案的建立一定要齐全，一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、(　)和社区三个部分

　　A.卫生管理机构

　　B.学校

　　C.家庭

　　D.医院

　　E.工作单位

　　『正确答案』C——家庭

　　『答案解析』居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，应该包括个人、家庭和社区三个部分;二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括患者的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。

　　【习题】关于建立健康档案的基本要求，不包括哪项

　　A.资料的真实性

　　B.资料的科学性

　　C.资料的完整性

　　D.资料的可靠性

　　E.资料的可用性

　　『正确答案』D——资料的可靠性不是建立健康档案的基本要求。

　　【复习】建立健康档案的基本要求是资料的真实性，资料的科学性，资料的完整性，资料的连续性，资料的可用性。

　　3、健康档案的分类：个人健康档案、家庭健康档案、社会健康档案

　　4、个人健康档案

　　个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

　　包括：

　　⊙以问题为导向的健康问题记录。

　　⊙以疾病预防为导向的健康服务记录。

　　⊙以问题为导向的记录(POMR)

　　【习题】不属于个人健康档案基础资料的是

　　A.药物过敏史

　　B.家族史

　　C.疾病随访记录

　　D.教育程度

　　E.健康行为资料

　　『正确答案』C

　　『答案解析』疾病随访记录与个人基础资料为并列关系，都是以问题为导向的记录。

　　【习题】在健康问题描述时，为服务对象每次就诊内容进行详细的资料记录，常采用“SOAP”形式对问题进行描述，其中字母“S”的含义是

　　A.主观资料

　　B.客观资料

　　C.健康问题评估

　　D.处理计划

　　E.健康问题随访记录表

　　『正确答案』A

　　『答案解析』“S”的含义是主观资料。

　　5、预防为导向的健康服务记录

　　1.预防接种

　　2.健康体检：要为个体设计好健康检查计划

　　3.危险因素的筛查

　　4.危险因素的评价

　　【习题】不属于健康档案中以预防为导向记录内容的是

　　A.危险因素筛查

　　B.随访服务

　　C.危险因素评价

　　D.预防接种

　　E.健康体检

　　『正确答案』B

　　『答案解析』随访服务不是以预防为导向记录内容。

　　预防为导向记录内容包括：预防接种、健康体检、危险因素筛查、评价等。

　　6、家庭健康档案

　　家庭健康档案是居民健康档案中的重要组成部分，其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。

　　【习题】以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件叫做

　　A.家庭结构图

　　B.家庭疾病图

　　C.家系图

　　D.家庭遗传图

　　E.家庭医疗图

　　『正确答案』C

　　『答案解析』家系图：以绘图的方式描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等。

　　【习题】家庭健康档案的主要内容主要包括

　　A.家庭基本资料　　　　　B.家系图

　　C.家庭功能评估资料　　　D.家庭生活周期中的主要问题

　　E.家庭成员健康问题

　　『正确答案』ABCDE

　　『答案解析』其中家庭功能评估资料和家庭生活周期中的主要问题属于家庭主要问题及其描述类别。

　　【复习】家庭健康档案主要内容包括：家庭基本资料、家系图、家庭主要问题目录及描述(家庭功能评估资料、家庭生活周期中的主要问题)、家庭成员的健康记录。

　　7、社区健康档案

　　社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。

　　健康管理者可根据社区健康档案中所收集的资料进行社会居民健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务目的。

　　8、健康档案管理的基本原则(3条)

　　1.自愿为主，多种方式相结合：在居民资源的基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。

　　2.体现健康管理和连续性服务的特点：是传统意义基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容。

　　3.科学性与灵活性相结合：档案管理不能远离医务人员;保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套;可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，也可对参加新农合医疗的人群先行建立健康档案。

　　【习题】有关建立健康档案基本原则的描述中错误的是

　　A.健康档案的管理不能远离医务人员

　　B.在居民自愿的基础上建立，不要求统一建立

　　C.对接受上门服务的人群要一个家庭建立一套

　　D.通过健康档案的有效管理，要能体现连续服务的特点

　　E.对已参加新型农村合作医疗的人群不再建立健康档案

　　『正确答案』E

　　『答案解析』可对参加新农合医疗的人群先行建立健康档案

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