一、高血压干预程序

　　干预程序包括：①筛查和确诊高血压患者;②高血压患者的危险分层;③制定干预计划;④执行干预计划;⑤定时随访;⑥评价管理工作和评价管理效果。

　　1.筛查和确诊高血压患者：方法，①从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者;②常规体检发现属于管理范围的高血压患者;③常规门诊就诊的高血压患者;④其他途径的筛查。

　　2.高血压患者的危险度分层(技能教材102页表4-2的内容需要掌握)。

　　3.制定干预计划。

　　4.执行干预计划、定时随访：常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。多数高血压患者的管理采用电话干预，电话干预的成本中等，效率高，干预效果中等，采用电话干预每个对象大约暂时20分钟。上门家访的方式成本高，但干预效果好，建议仅用于行动困难的老年人、残疾患者或有非常困难的家庭。

　　5.高血压管理的评价指标

　　(1)高血压(以社区为例)管理的工作指标

　　①社区高血压患者建档情况

　　建档百分比=(社区建立高血压患者管理档案的人数)/(社区已知的高血压患者数)X100%

　　②高血压随访管理覆盖情况

　　管理百分比=(遵循高血压患者管理流程的患者数)/(社区实际高血压患者总人数)X100%

　　③高血压患者治疗情况

　　治疗百分比=(每年在社区接受治疗的高血压患者人数)/(当年社区中全部高血压患者人数)X100%

　　规范治疗百分比=(每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数)/(当年社区中全部高血压人数)X100%

　　④双向转诊执行情况

　　转出百分比=(社区医院符合转出标准且转回的高血压患者数)/(社区医院符合转出标准的高血压患者数)X100%

　　转回百分比=(综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数)/(综合医院符合转回标准的高血压患者总数)X100%

　　(2)高血压管理的效果指标

　　①高血压及其防治知识知晓情况

　　社区人群中高血压知晓率=(社区中了解高血压防治知识的被调查人数)/(社区中被调查的总人数)X100%

　　高血压患者中高血压知晓率=(被调查者知道自己患高血压的人数)/(社区中被调查的高血压患者总数)X100%

　　②高血压控制情况

　　高血压控制率=(社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数)/(社区内高血压患者总数)X100%

　　二、高血压干预的评估

　　包括高血压干预个体或群体的年度评价和阶段性(周期为3～5年)评估。

　　(一)个体高血压的效果评估

　　(二)群体高血压干预的效果评估

　　1.被管理(如社区)人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。

　　2.被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。

　　3.被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。

　　(三)高血压生活方式干预的效果评估

　　在开展生活方式干预之后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜。