(一)个人健康档案

　　个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

　　内容：

　　1.问题为导向的记录(POMR)

　　(1)四个要素：个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录

　　1)个人基础资料：

　　①个人的人口学资料，如年龄、性别、受教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件;②健康行为资料，如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等;

　　③临床资料，如患者的主诉、过去史、家族史、个人史(药物过敏史、月经史、生育史等)、各种检查及结果、心理精神评估资料等。

　　2)健康问题描述：问题描述又称为接诊记录，是每次服务对象就诊内容的详细资料记录，是POMR的核心部分，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。

　　S(Subjective data)：代表服务对象主观资料，是指由服务对象或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。

　　O(Objective data)：代表客观资料，是指健康管理者在诊疗过程中所观察到的患者的资料，包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的患者的态度、行为。

　　A(Assessment)：代表对健康问题评估，完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等，它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。

　　P(Plan)：代表对问题的处理计划，是针对问题而提出的，体现以健康为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物处方。

　　3)健康问题随访记录表

　　是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病患者的病情记录，内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。

　　4)转诊会诊记录

　　2.预防为导向的健康服务记录

　　(1)预防接种。

　　(2)健康体检。

　　社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。

　　1.社区基本资料

　　(1)社区自然环境，包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。

　　(2)社区的经济组织情况：包括社区居民的人均收入、消费水平、社区的各种组织机构等。

　　(3)社区动员潜力：指社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。

　　2.社区卫生服务资源：包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。

　　3.社区卫生服务状况。

　　4.社区居民的健康状况

　　(1)社区人口学资料(人口数量、人口构成);(2)社区患病资料;(3)社区死亡资料