答案部分

　　一、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】患者高血压近3年体力逐渐下降，出现劳累后气促，休息后可缓解，偶有双下肢水肿。半小时前搬重物后突然出现头痛，视力模糊，心悸气短，不能平卧，大汗，自服硝苯地平无缓解端坐位， 皮肤湿冷，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺下野密集水泡音，呼气末可闻及哮鸣音。心界 向左下扩大，心律整，心尖部可闻及2/6级收 缩期吹风样杂音，可闻及室性奔马律诊断为急性左心衰竭，右侧肾血流量较左侧明显减低，诊断为肾动脉狭窄。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】肾血管造影是肾动脉狭窄的金标准。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】严重的肾动脉狭窄，直接限制肾血流量，造成肾小球滤过率下降，会导致肾功能衰竭，无法充分排除体内废物，对机体造成危害。因此，机体会启动代偿机制，提高狭窄前的压力，使足够的血流通过狭窄处，保证肾小球滤过率，但这是以血压一定程度的升高作为代价的。如使用ACEI，一方面，血压下降，削弱这种代偿机制;另外一方面，ACEI对出球小动脉有选择性扩张作用，这样导致肾小球灌注量显著下降，容易引发肾功能衰竭。因而，对于双侧肾动脉狭窄患者，ACEI是通常禁忌的。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】根据患者的临床表现和心电图判断为室上性心动过速。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】心电生理检查可以明确阵发性室上速。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】反复发作且药物难以控制者，应优先考虑射频消融术。

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　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】高血压治疗药物包括：利尿剂;β受体阻滞剂;钙拮抗剂;ACEI;ARB;其他类型降压药。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】年轻高血压患者的目标血压控制水平应较老年人更低。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)，发作过后数分钟内逐渐恢复。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】心绞痛持续时间多为数分钟，心肌梗死疼痛持续时间较长。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】超声心动图是应用超声波回声探查心脏和大血管以获取有关信息的一组无创性检查方法。包括M型超声、二维超声 、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】因为患者平时一般体力活动无不适，定期随访即可，待分流增多时，必要时行手术或介入治疗。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】动脉导管未闭行导管封堵术的禁忌证极少数晚期已形成右向左分流者不宜行此治疗。

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　病毒性心肌炎临床表现：

　　多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。

　　1.心脏扩大 轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。

　　2.心率改变 心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。

　　3.心音改变 心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。

　　4.杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。

　　5.心律失常极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。

　　6.心力衰竭 重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。

　　该患有发热症状，近1周有心悸、气短。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率103次/分，P-R间期0.21秒，综上所述最可能的诊断是病毒性心肌炎。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】病毒性心肌炎常并发心律失常，以房性、室性期前收缩，房室传导阻滞最常见。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也减弱，使得两心音极为相似。当心律增快时，收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊类似钟摆，故称钟摆律，见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎，选C.

　　7、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。③T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变(除aVR和V1直立外)。可持续数周、数月或长期存在。④T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】急性柯萨奇病毒常见，其次为肠道病毒。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】心包积液时，支气管、肺受压及肺淤血可造成呼吸困难，这是最突出的症状。

　　8、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　亚急性感染性心内膜炎

　　1.大多数发生于风湿性心瓣膜病、先天性心脏病，少数病例发病前有手术、器械检查或感染史。

　　2.全身感染表现：常有发热，热型不规则，老年人有心衰、尿毒症或用过抗生素者体温可能正常;可有乏力、肌肉关节酸痛，进行性贫血，病程一月以上60%有脾肿大，晚期约1/3病人有非紫绀型杵状指(趾)。

　　3.心脏杂音发生改变或出现新杂音。

　　4.皮肤粘膜损害：瘀血多分布于上腔静脉引起流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白或黄色，持续数天，常成群反复出现;过去可见的Roth点、Janeways结、Osler结、指甲下条纹状出血，近几年已很少出现。

　　5.脏器检塞：包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。

　　6.血培养：发热期每小时抽血一次，连续3-5次，每次采血10ml以上，同时兼作大厌氧菌和霉菌培养，可有阳性。

　　7.血清免疫学检查可出现γ-球蛋白血症、低补体血症，98%免疫复合物阳性。

　　8.二维超声心动图：心瓣膜可见赘生物，诊断价值较大，敏感性和特异性均为90%，对<3mm的赘生物，需经食道超声心动图方能检出。

　　治疗以抗感染及对症治疗为主。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　9、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】患者年轻女性，有上呼吸道感染病史，第一心音减弱，P-R间期延长，为感染累及心脏，考虑病毒性心肌炎。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　地高辛，负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，使心脏传导减慢，对于此患者(有房室传导阻滞)是不能应用的。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】患者本有房室传导阻滞，目前心率慢且整齐，考虑传导阻滞加重。

　　10、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

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　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】心前区疼痛、心悸气促、可闻及心包摩擦音，考虑为心包炎，检查心脏超声有助于诊断;低热盗汗提示结核菌感染;若心包积液量短期增多，影响心脏舒张，需紧急抽液，缓解症状。

　　11、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　大动脉炎是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。其中以头臂血管、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位，常呈多发性，因病变部位不同而临床表现各异。可引起不同部位动脉狭窄、闭塞，少数可导致动脉瘤。本病多发于年轻女性。

　　BC多见于中、老年人。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】血管造影，对头臂血管、胸-腹主动脉、肾动脉、肺动脉进行全面检查。明确狭窄部位、程度、侧支情况等。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　内科治疗原则

　　(1)抗炎治疗 有效控制感染有利于阻止病情发展。

　　(2)激素 对早期或活动期患者效果较好，短期内改善症状。多口服强的松、地塞米松等。

　　(3)免疫治疗。

　　(4)扩血管药物 以改善脑和肢体血运。

　　(5)抗血小板药物 拜阿司匹灵等。

　　(6)抗高血压药物 本病对一种降压药物效果不佳，需要两种以上药物合并应用。

　　12、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】急性心肌梗死者多见室性期前收缩，治疗可选择胺碘酮。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　13、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　风湿性心脏病最常见的就是二尖瓣狭窄

　　其[诊断要点]

　　(一)症状

　　1、代偿期可无明显症状，体力活动不受限制。

　　2、慢性肺充血症状期，主要为劳力性呼吸困难，紫绀、咯知、咳嗽、心悸、胸痛等。

　　3、肺动脉高压期，出现右心衰竭、体循环淤血的症状。

　　(二)体征

　　1、常有二尖瓣面容，胸骨左缘第三肋间的心浊音界向左扩大，心尖区常可舒张期震颤。

　　2、心尖区隆隆样或雷鸣样舒张期杂音。

　　3、心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音(开瓣音)。

　　4、P2亢进伴有分裂。

　　5、右心衰竭时肝肿大、肝颈静脉回流征阳性及浮肿等体征。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】患者长期服用地高辛治疗，有可能发生洋地黄中毒，最常见的中毒表现是室性期前收缩，治疗应停用洋地黄，血钾低者给予补钾治疗，利多卡因抗心律失常。

　　14、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】患者胸痛一年，用硝酸甘油无效，心电图无Q波，不支持心梗及心绞痛诊断;患者病程1年，缩窄性心包炎多于急性心包炎1年内形成，心电图低电压或肺特异性ST-T改变。超声心动图：可见心包增厚、粘连和钙化。考虑选B。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】缩窄性心包炎多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状：呼吸困难;消化系统症状;乏力、运动耐量下降。有心包叩击音，颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢水肿，心率增快，吸气时颈静脉怒张更明显，心浊音界不大，心尖冲动减弱，心尖减低。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】胸骨左缘第3、4肋间闻及心包摩擦音提示心包脏壁层之间的摩擦，积液量较少。

　　15、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　病毒性心肌炎患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿，甚至发生Adams-Stokes综合征;极少数患者出现心力衰竭或心源性休克。

　　体格检查可发现：①心脏增大：病情轻者通常无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大;②心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性期前收缩最常见;③心音变化：第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样;④若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音;⑤合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等;⑥病情严重者可出现心源性休克的体征。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　急性期患者C反应蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I增加，并呈动态改变。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】多种病毒可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。柯萨奇病毒A组、柯萨奇病毒B组、艾可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒为常见致心肌炎病毒，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等。

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　　16、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】患者胸骨左缘第3~4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，下蹲位杂音减弱，固本例应考虑为梗阻性肥厚型心肌病。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】肥厚型梗阻性心肌病最有价值的诊断方法是超声心动图，可显示室间隔非对称性肥厚，室间隔厚度与后壁之比≥1.3可确诊。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】肥厚型梗阻性心肌病的治疗选择β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，答案为C。

　　17、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】心功能不全引起的胸水为漏出液，因静脉回流受阻、静脉压升高引起;慢性心衰加重最常见的原因是感染。

　　18、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　(1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

　　(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

　　临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

　　(4)胆绞痛 此病常突然发病，疼痛剧烈且常呈固定性，持续2～4h，然后可自行消失，在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射到背部，偶尔放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈，提示胆囊无功能。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。

　　心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv(从j点后0.06～0.08秒)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】症状缓解及病情稳定期应进行适当锻炼，每周至少5天，每天30~60分钟体力活动，其他时间鼓励进行家务、园艺等活动。

　　19、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　阵发性高血压，可自行缓解，首先考虑嗜铬细胞瘤;血、尿中儿茶酚胺及VMA测定可明确诊断。

　　嗜铬细胞瘤，肾上腺髓质或交感神经节肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，表现为阵发性或持续性血压升高，α受体阻滞剂(主要是选择性α1受体阻滞剂)对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降，是其首选治疗药物。

　　20、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　室性期前收缩，发生与家族史无关。临床表现可有心悸感，期前收缩频发可诱发心绞痛与低血压。部分患者可无临床症状。

　　心电图表示，提前出现的宽大畸形的QRS波，时限常>0.12秒，其前无有关的P波，T波与主波方向相反，其后有完全代偿间歇。

　　进一步检查应评价全天有多少室性早搏，以及发生与活动等是否有关，考虑患者有无器质性心脏病，再制定治疗方案。