二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者溃疡深及肌层，属临床IV期。应在加强全身营养的基础上，积极处理创面：彻底剪除坏死组织，双氧水冲洗创口，纱条引流分泌物。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩。需要注意的是，对因受压已经出现反应性充血的皮肤组织，不主张按摩，因此时皮肤组织已经有损伤，按摩可造成深部组织损伤。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 炎性浸润期的特点：受压部位紫红色硬结，表皮有水疱的形成，易破溃，有痛感。本患者的症状与该期特点相符。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 炎性浸润期的治疗：对未破的小水疱应减少摩擦，让其自行吸收;较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，不必剪去表皮。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者压疮为浅度溃疡期，表现是水疱扩大、破溃形成溃疡，创面局部感染。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 床上擦浴调节水温至50～52℃。

　　【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝功能损害的患者，呼气可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到严重损害，是病情危重的表现。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者给予大量抗生素治疗，口腔见白色膜状物，可疑为真菌感染，选用1%～4%碳酸氢钠溶液行口腔护理。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 取下的活动性义齿应清洗干净，然后浸泡于冷开水中。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者意识障碍，应禁忌漱口，因此可不备吸水管。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者临床表现，可以判断处于压疮淤血红润期，护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。局部使用棉垫包扎不宜观察局部皮肤变化，也不易促进局部血液循环。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者临床表现，现处于压疮溃疡期，并且有感染，处理原则是用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用)，并用无菌敷料包扎。因此答案为选项D。选项A适用于压疮预防，局部发红时不可按摩;选项B适用于浅度溃疡未发生感染时：选项C适用于炎性浸润期压疮;选项E目前较少采用。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。

　　(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

　　(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。

　　(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。

　　由于患者是慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染故选择答案B。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。

　　(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

　　(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。

　　(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 常用漱口溶液：

　　(1)0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH值为中性时适用。

　　(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液)：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH值为中性时适用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液;清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH值为中性时适用。

　　(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH值偏酸性时适用。

　　(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性时适用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH值偏碱性时适用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH值偏碱性时适用。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。

　　白血病使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有出血倾向，因此特别注意擦拭时动作要轻柔避免损伤黏膜。

　　【该题针对“第七节-口腔护理”知识点进行考核】

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 压疮的预防

　　控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危重和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。

　　因此，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　　避免局部组织长期受压

　　鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。此题选择最佳答案。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者处于头高足低位时，可使身体下滑，产生剪切力，产生皮肤血液循环障碍，易致压疮的发生。

　　导致压疮发生的局部因素：有压力、摩擦力、剪切力和潮湿。半坐卧位导致剪切力的产生。剪切力是引起压疮另一原因。剪切力是施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于人体皮肤深层，剪切力对组织的损害作用在缺血性损伤学说中最为明显，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 压疮的分期及临床表现

　　根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

　　1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

　　2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

　　3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 手法按摩

　　1)全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部;先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

　　2)局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。

　　皮肤红肿可适当按摩，皮肤紫红说明加重，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，所以不能再继续按摩。避免压力，及时翻身。所以此题应该选择E，其余选项均为正确的。

　　【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 护士使用50%乙醇按摩局部皮肤的作用是促进血液循环。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧位：好发于耳郭、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位：好发于坐骨结节处。故正确答案为B。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者受压局部出现红、肿、热、痛、麻木感，未有破溃为淤血红润期。此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数。避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免辛辣、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养的摄入，以增强机体的抵抗力。故答案为D。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色。皮下产生硬结，常有水疱形成，极易破溃，患者有疼痛感。故答案为B。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 溃疡期

　　静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

　　因此答案为选项D。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 选项C为炎性浸润期水疱破裂后的处理方法，不适用于溃疡期。其余选项均为正确的处理方法。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 王女士具有长期卧床这一危险因素，局部组织受压过久是其发生压疮最主要的原因。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧;如有外伤则先脱健肢，后脱患肢)，在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位;协助病人穿上清洁衣服(先穿远侧，再穿近侧;先穿患肢，再穿健肢)。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 床上擦浴注意事项

　　(1)操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。

　　(2)掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。

　　(3)动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。

　　(4)注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。

　　【该题针对“第七节-皮肤护理”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

　　1.淤血红润期：为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

　　2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

　　3.溃疡期：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。因此，选项A是正确的。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 炎性浸润期

　　红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 炎性浸润期压疮发生部位禁忌按摩。因为此时软组织已经受到损伤，实施按摩可能会造成深部组织的损伤。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 发生压疮病人由于长期卧床，活动减少，会发生呼吸道、泌尿系等系统的并发症，因此要鼓励家属协助病人进行被动活动，护士应教给家属被动活动的方法。

　　【该题针对“第七节-压疮的预防及护理”知识点进行考核】