护理程序

　　一、A1

　　1、1-有关收集资料的描述，下列哪项是错误的

　　A、收集资料是护理程序的第一步

　　B、收集资料为作出护理诊断提供依据

　　C、收集资料是由护士来完成的

　　D、收集资料是在患者刚入院时进行的

　　E、收集资料应准确、全面

　　【正确答案】 D

　　2、1-护理程序各步骤的排列顺序是

　　A、评估、诊断、计划、实施、评价

　　B、评估、计划、诊断、实施、评价

　　C、诊断、评估、计划、实施、评价

　　D、评价、实施、诊断、计划、评估

　　E、诊断、计划、评估、实施、评价

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

　　二、A2

　　1、1-陆先生，72岁，因右下肢股骨颈骨折入院，给予患肢持续牵引复位。病人情绪紧张，主诉患肢疼痛，评估病人后，护士应首先解决的健康问题是

　　A、躯体移动障碍

　　B、焦虑

　　C、生活自理缺陷

　　D、疼痛

　　E、有皮肤完整性受损的危险

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。

　　2、1-患者男性，57岁。有发作性心前区疼痛史2年，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。2小时前，患者因着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，急诊入院，诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死，医嘱绝对卧床休息。护士评估后作出如下护理诊断，排在首位的是

　　A、潜在并发症：心源性休克

　　B、胸痛：与心肌缺血、坏死有关

　　C、恐惧：对心肌梗死可能致死感到恐惧

　　D、知识缺乏：缺乏有关冠心病预防的知识

　　E、进食、如厕、卫生自理缺陷：与心肌梗死后24小时之内绝对卧床休息有关

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 护理计划排列顺序

　　1)首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

　　2)中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

　　3)次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

　　患者持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，所以排在首位的护理诊断是胸痛。

　　3、1-患儿2岁，因支原体肺炎入院，平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指

　　A、患儿母亲

　　B、患儿自己

　　C、患儿的病历

　　D、文献资料

　　E、患儿保姆

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 资料的来源

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源

　　1)病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　2)其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　3)目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　4)医疗、护理的有关文献记录。

　　患儿2岁，因支原体肺炎入院，平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指患儿保姆。

　　4、1-患者女性，16岁，因急性心肌炎入院，患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指

　　A、患者亲属

　　B、患者自己

　　C、门诊病历

　　D、文献资料

　　E、医生

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 资料的来源

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源

　　1)病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　2)其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　3)目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　4)医疗、护理的有关文献记录。

　　患者女性，16岁，因急性心肌炎入院，患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指患者自己。

　　5、1-患者男性，40岁，出租车司机。因肺炎球菌性肺炎入院，患者咳嗽，呼吸困难，自觉头胀痛，恶心，不思饮食，全身无力。体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸浅快，皮肤口唇发绀。要求医生尽快治好疾病回去工作。排列在首位的护理诊断应该是

　　A、舒适的改变：疼痛

　　B、气体交换受损

　　C、活动无耐力

　　D、体温过高

　　E、焦虑

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 气体交换受损与呼吸困难有关。而体温过高与肺部炎症有关。

　　两者放在首位的护理诊断是气体交换受损，呼吸困难容易发生窒息，最危险。

　　6、1-患者女性，45岁，因高血压入院，护士收集到以下资料，属于患者客观资料的内容是

　　A、咽喉部充血

　　B、头晕头痛

　　C、不想吃饭

　　D、感到恶心

　　E、全身无力

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 资料的类型 根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

　　(1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

　　(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。选项中B是主观资料。

　　而头痛头晕属于护理对象的感觉，应归为主观资料。

　　7、1-患者男性，50岁，因夜间阵发性呼吸困难入院，诊断为二尖瓣狭窄，入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于

　　A、视觉观察法

　　B、触觉观察法

　　C、听觉观察法

　　D、嗅觉观察法

　　E、味觉观察法

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

　　4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于视觉观察法。

　　8、1-患者女性，23岁。因急性心肌炎入院，护士进行评估收集资料，全部属于主观资料的是

　　A、气促、感觉心慌、心率快

　　B、心悸、疲乏、周身不适

　　C、心动过速、气促、发热

　　D、感觉心慌、发热、疲乏

　　E、心动过速、发热

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

　　客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

　　心悸：感觉心脏跳动不安，常伴有心慌的表现。属于主观资料。

　　9、1-患者男性，71岁，因呼吸窘迫综合征入院，护士系统地运用视、触、叩、听、嗅等评估手段和技术收集资料，其中通过触觉观察获得的资料是

　　A、意识状态

　　B、营养状态

　　C、脉搏的节律

　　D、皮肤的颜色

　　E、呼吸的频率

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

　　1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

　　4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　其中通过触觉观察获得的资料是脉搏的节律。

　　10、1-患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是

　　A、潜在并发症：感染

　　B、排泄形态改变：便血

　　C、营养失调：与便血有关

　　D、身体虚弱：因为患者有便血

　　E、体液不足：与便血丢失体液有关

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是体液不足：与便血丢失体液有关。

　　11、1-患者女性，75岁。护士在巡视病房时发现其呼出的气体有烂苹果味。护士收集资料的方法属于

　　A、视觉观察法

　　B、触觉观察法

　　C、听觉观察法

　　D、嗅觉观察法

　　E、味觉观察法

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。