五、产程护理

　　1.临床表现

　　(1)规律宫缩　产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)，间歇期较长(约5～6分钟)。随产程进展，间歇渐短(约2～3分钟)，持续时间渐长(约50～60秒)，宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟以上，间歇期仅为1～2分钟。

　　观察方法:①手扪及;②胎心监护仪。

　　(2)宫颈扩张　当宫口开大10cm，即宫口开全。

　　阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，此期子宫颈扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，宫颈扩张速度显著加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。若宫颈不能如期扩张，多因子宫收缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因存在。当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。

　　观察方法:①肛查;②阴道检查。

　　(3)胎头下降程度　是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查或阴道检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。

　　观察方法:①肛查;②阴道检查。

　　(4)胎膜破裂　宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约为100ml，称为前羊水，它有助于扩张宫颈口。随着产程的进展，宫缩逐渐加强，当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近开全时。

　　2.辅助检查

　　(1)胎儿监护仪:胎儿监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。内监护属于宫内监护，仅适应于胎膜已破，一般很少用。

　　(2)胎儿头皮血检查:第一产程时，正常胎儿头皮血pH应为7.25～7.35。若pH小于7.25时，为酸中毒前期，应隔10分钟再重复检查一次;若pH小于7.20时，则为酸中毒;若pH持续下降或低于7.20时，应结合临床情况，立即终止妊娠，以挽救胎儿。

　　3.护理措施

　　(1)一般护理

　　1)待产环境:安静无刺激性的环境，室内空气新鲜，温湿度适宜。

　　2)支持系统:可实行康乐待产，允许丈夫、家人在分娩过程中陪伴产妇，或提供家庭化分娩室，给予待产妇心理上的支持。

　　3)护士应加强与待产妇的沟通，消除待产妇紧张、情绪。

　　4)评估并记录待产妇的身体状况，既往病史，孕期情况，此次住院原因等，同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。

　　5)在分娩过程中，应及时向待产妇通报产程进展情况，以增强其自信心。

　　6)监测生命体征:入院后应测体温、脉搏、血压，如体温>37.5 ℃，脉搏>100次/分，应通知医生。血压应每4小时测一次，若血压≥140/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。

　　7)观察合并症的征象:如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安，呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。

　　8)备皮: 一般初产妇常规行外阴备皮，其优点是有利于会阴切开术的缝合，缺点是可能增加感染的机会。

　　9)灌肠:初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予0.2%温肥皂水灌肠。其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。灌肠后要观察子宫收缩，勤听胎心。

　　10)活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇，如阴道流血多，头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。

　　11)注意破膜时间:破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间>12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。

　　12)饮食:鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。

　　13)预防尿潴留:临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。

　　14)基础护理:临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇作好生活护理。破膜的待产妇，应由护士冲洗外阴2次/日，保持外阴清洁。

　　(2)产程护理

　　1)产程图:产程图以临产时间(h)为横坐标，以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线

　　2)勤听胎心音:正常胎心率为120～160次/分。临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心>160次/分或<120次/分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。

　　3)观察子宫收缩:宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并作好记录。

　　4)肛门检查:应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂，骨盆腔大小，胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。

　　5)阴道检查:应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降不明、怀疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。

　　初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。

　　宫颈扩张曲线:

　　潜伏期:从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。

　　活跃期:宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。

　　胎头下降曲线:活跃期下降明显。

　　(二)第二产程妇女的观察和护理

　　1.临床表现 第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩可暂时停止，待产妇略感舒适。随后宫缩重现且较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟，待产妇有排便感。随着产程进展，会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。

　　胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，此时胎头双顶径已越过骨盆出口，称为胎头着冠。

　　2.经产妇的第二产程较短，上述临床表现不宜截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎儿娩出。

　　3.辅助检查 用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。

　　4.护理措施

　　(1)产房准备: 一般要求产房的设施大致和手术室相似，必须符合无菌的原则，并备有母婴的抢救设备和药品，要求以上物品齐全功能完好，并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。

　　(2)指导待产妇正确使用腹压:第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。

　　(3)胎儿监护: 第二产程中，宫缩频而强，影响胎盘血循环，易造成胎儿宫内缺氧，应每5～6分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。

　　(4)消毒外阴: 先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后用无菌钳夹取消毒纱布球或海绵块放入无菌圆碗内，用10%消毒肥皂水或碘伏浸泡后，进行两遍外阴消毒。

　　(5)接生准备: 备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

　　(6)胎头娩出:当会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，因此接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，让产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，可预防会阴撕裂。

　　会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

　　会阴切开术包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。

　　1)会阴左侧后-侧切开术:阴部神经阻滞麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、示两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁起到引导剪开方向并保护胎头不受损伤的作用。右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°方向切开会阴，切口长约4～5cm，注意阴道黏膜与皮肤切口长度一致。因会阴切开后出血较多，故应适时切开，不应过早。会阴切开后用纱布压迫止血，必要时用血管钳结扎止血。

　　2)会阴正中切开术:术者于宫缩时沿会阴后联合中央垂直切开，长约2cm，不要损伤肛门括约肌。此方法剪开组织少、出血量少、术后局部组织肿胀及疼痛较轻微，但切口有自然延长导致撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、助产不熟练者不宜采用。

　　胎头娩出后，接生者应用手自鼻向下颌将羊水、黏液等挤出。脐带绕颈时，可用手将脐带顺肩推下或从头部脱出，如绕颈紧或缠绕两周以上，可用两把止血钳将其一段脐带夹住并从中剪断，注意勿伤皮肤，待松解脐带后再协助胎肩娩出。胎肩及躯干娩出:胎头娩出后协助胎头复位和外旋转。左手将胎颈部向下轻压，使前肩娩出，然后再拖胎颈向上，娩出后肩，用力要适当，不能过于牵拉，防止损伤臂丛神经。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，双手协助胎体及下肢相继娩出。胎儿娩出后，及时用新生儿吸痰器吸出口腔、鼻腔内的羊水及黏液，以防发生吸入性肺炎。胎儿娩出后，在产妇臀下放一接血器，以测量出血量。

　　(7)脐带处理:用无菌纱布擦净脐根周围后，在距脐根0.5～1.0cm处用气门芯或脐带夹结扎脐带，或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍，注意用力适当，必须扎紧，以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，由20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%酒精消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，脐带卷固定。

　　(三)第三产程妇女的观察及护理

　　1.临床表现

　　(1)胎盘剥离:

　　胎盘剥离征象:子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　胎盘剥离及排出方式:

　　1)胎儿面娩出式:也称希氏法机转。胎盘从中央开始向周围剥离，并由接触胎儿面或光滑面先出现在阴道口。胎盘娩出后有少许出血，此方式多见。

　　2)母体面娩出式:也称邓氏法机转。胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，它会卷起来随着子宫表面滑出，以母体面或粗糙面先出现在阴道口。其特点是先有较多出血后再排出胎盘，此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。

　　3)胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。

　　2.辅助检查 根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。

　　3.护理措施

　　(1)协助胎盘娩出:当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩至阴道口时，用双手捧住胎盘，向一个方向旋转变换并缓慢向外牵拉，使胎膜完整排出。若胎膜断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，继续向原方向旋转，将其余胎膜娩出。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

　　如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

　　(2)检查胎盘胎膜:将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。

　　(3)检查软产道:胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。

　　(4)预防产后出血:胎儿娩出后，立即肌内注射缩宫素10U。如产妇有产后出血史或为多产妇、双胎、羊水过多、滞产等易发生宫缩乏力的因素，应在胎头或胎肩娩出时，静脉注射缩宫素10U，然后将缩宫素20U，加入5%葡萄糖液500ml中持续静脉滴注。

　　胎盘娩出过程及剥离征象

　　(5)新生儿即时护理:新生儿娩出后，采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿;4～7分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等;0～3分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟，5分钟，各进行一次评分。

　　1)新生儿保暖:动作要轻、快，注意保暖，可在辐射开放台上进行操作。

　　2)早开奶:在出生1小时内，若新生儿无异常情况，应裸体与母亲进行皮肤接触，将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激腺垂体、神经垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。

　　3)眼睛护理:用眼药水滴双眼。

　　4)新生儿测量:体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。

　　(6)产后即时护理:分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症，最常见是产后出血。因此，给产妇提供擦浴、更换衣服、保暖的同时，应观察子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈度、阴道流血量、会阴阴道内有无血肿等。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。同时注意以下情况:

　　1)阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。

　　2)注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。

　　3)产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。若血肿较小时，可严密观察其发展趋势，若血肿较大或持续增大时，需切开止血，重新缝合。