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2019年内科护理学主管护师考试重点整理第四章第六节

来源 :中华考试网 2018-10-22

  二、慢性肾衰竭

  慢性肾衰竭见于各种慢性肾脏疾病的晚期,为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。因肾功能缓慢进行性减退,最终出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

  按照肾功能损害程度分为

分期

GFR滤过率

血肌酐(BUN)

症状

肾的储备能力下降期

50%~80%

正常

氮质血症期,肾衰早期

25%~50%

高于正常,<450μmol/L

可有轻度贫血、多尿和夜尿

肾衰竭期:肾功能不全

10%~25%

(450~707μmol/L)

贫血明显,夜尿增多及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

尿毒症期:肾衰晚期

10%以下

>707μmol/L

肾衰临床表现和血生化异常十分显著

  例:肾功能不全临床分期主要依据是哪项指标

  A.血常规

  B.血肌酐

  C.血尿酸

  D.血尿素氮

  E.肾小球滤过率

  『正确答案』B

  例:下列检查结果提示肾衰患者进入尿毒症期的是

  A.内生肌酐清除率降至50ml/min以下

  B.内生肌酐清除率降至30ml/min以下

  C.内生肌酐清除率降至20ml/min以下

  D.血肌酐达到445μmol/L以上

  E.血肌酐达到707μmol/L以上

  『正确答案』E

  (一)常见病因

  1.原发性肾脏疾病,如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等,慢性肾小球肾炎为最常见病因。

  2.继发性肾脏病变,如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病性肾病、高血压肾小动脉硬化症、各种药物和重金属所致的肾病。

  3.尿路梗阻性肾病,如尿路结石、神经性膀胱、前列腺肥大等。近年国外不少学者认为最常见的病因依次为:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等;在我国则为原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。

  例:在我国引起慢性肾功能衰竭的最常见疾病是

  A.慢性肾盂肾炎

  B.慢性肾小球肾炎

  C.狼疮性肾炎

  D.肾小动脉硬化症

  E.糖尿病肾病

  『正确答案』B

  (二)临床表现

  1.各系统症状

  (1)心血管系统:心血管疾病是肾衰最常见的死因。如:高血压(由水钠潴留引起的,血容量与肾素-血管紧张素平衡失调),最常见。心力衰竭、动脉粥样硬化(冠心病)。

  (2)胃肠道表现:食欲减退是常见的最早期表现。病人口气常有尿味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上消化道出血在尿毒症病人中也很常见,主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关,尤以前者常见。慢性肾衰竭病人的消化性溃疡发生率较正常人高。

  (3)血液系统:

  1)贫血:主要原因是:肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少;其他:铁摄入不足、失血。

  2)出血倾向:与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力异常等有关。

  3)白细胞异常:部分病人白细胞减少。

  例:尿毒症患者心血管系统最常见的表现为

  A.高血压

  B.心力衰竭

  C.心律失常

  D.尿毒症性心肌病

  E.尿毒症性心包炎

  『正确答案』A

  例:慢性肾衰竭时高血压的发病机制,下列哪项是正确的

  A.肾素-血管紧张素水平增高

  B.血容量扩张

  C.血容量与肾素-血管紧张素平衡失调

  D.激肽系统的作用

  E.交感神经兴奋性改变

  『正确答案』C

  例:慢性肾衰竭临床表现中最早、最常见的症状是

  A.贫血

  B.尿毒性心脏病

  C.代谢性酸中毒

  D.胃肠道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐等

  E.高血压

  『正确答案』D

  例:尿毒症患者出现消化道症状的主要原因是

  A.肾素活性增高

  B.高磷低钙

  C.水钠潴留

  D.低蛋白血症

  E.尿素经消化道排出

  『正确答案』E

  (4)呼吸系统表现:酸中毒时呼吸深而长。体液过多时可引起肺水肿。

  (5)神经、肌肉系统:尿毒症时有精神失常、谵妄、幻觉、昏迷等。

  (6)皮肤症状:常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄,轻度水肿,呈尿毒症面容,与贫血、尿素霜的沉积有关。

  (7)肾性骨营养不良:可出现纤维性骨炎(最常见)、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

  发生与活性维生素D3不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲状旁腺功能亢进等有关。

  (8)内分泌失调:血浆活性维生素D3、红细胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障碍,女性出现闭经、不孕等。男性性欲缺乏或阳痿;小儿性成熟延迟。

  (9)容易并发感染:以肺部和尿路感染常见,与机体免疫力低下、白细胞功能异常等有关。血透病人易发生动静脉瘘感染或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。

  (10)其他:体温过低、糖类代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。

  例:下列由慢性肾衰竭引起的肾性骨病中,最常见的是

  A.肾性骨软化症

  B.纤维囊性骨炎

  C.骨质疏松症

  D.肾性骨硬化症

  E.无菌性股骨头坏死

  『正确答案』B

  2.水、电解质和酸碱平衡失调:如高钾、高镁或低钠血症、水肿或脱水、代谢性酸中毒等,高磷血症和低钙血症只在肾衰中晚期才能检验出来,肾衰时低钾血症和高钠血症很少发生。

  (三)辅助检查

  1.血常规 红细胞数量下降,血红蛋白含量降低,白细胞可升高或降低。

  2.尿液检查 夜尿增多,尿渗透压下降。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。

  3.肾功能检查 内生肌酐清除率降低、血肌酐升高,血清电解质增高或降低,有代谢性酸中毒。

  4.B超或X线平片 双肾缩小。

  (四)治疗原则

  1.治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素。如纠正水电解质紊乱、控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等,是防止肾功能进一步恶化,促使肾功能不同程度恢复的关键。

  2.延缓慢性肾衰竭的发展。

  (1)饮食治疗。

  (2)必需氨基酸的应用:尿毒症病人加用使其保持良好的营养状态。

  3.并发症的治疗

  (1)水电解质和酸碱平衡失调

  1)高血钾:尿毒症病人易发生高钾血症。

  2)钙、磷失调:限磷饮食。活性维生素D3(骨化三醇)有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙。

  3)代谢性酸中毒:一般口服碳酸氢钠。

  (2)血液系统:主要治疗贫血,重组人类红细胞生成激素(EPO)疗效显著,应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等,也可少量多次输血。

  (3)肾性骨病:可口服骨化三醇、行甲状旁腺次全切除术等。

  (4)心血管系统

  1)高脂血症:治疗原则同其他高脂血症。但是否用调节血脂药仍未有定论。如要使用氯贝丁酯或胆固醇合成抑制剂时,其剂量应按肾小球滤过率来调节。高尿酸血症通常不需治疗。

  2)高血压:通过减少血容量,消除水钠潴留,病人的血压多数可恢复正常。减少水钠摄入,可选用利尿剂,如口服呋塞米(40mg,每日3次),必要时静脉滴注。利尿效果不理想时,可用透析来脱水。另外,可选用降压药如ACE抑制剂类(如卡托普利)、钙通道阻滞剂(如硝苯地平)、β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、血管扩张剂(如肼屈嗪)等。

  3)心力衰竭:与一般心力衰竭治疗相同,肾衰中的心力衰竭主要是由于水钠潴留引起,可用透析脱水。

  4)心包炎:透析可改善心包炎的症状,当出现心包填塞时,应紧急心包穿刺或切开引流。

  4.其他:并发感染的治疗、透析疗法、肾移植。

  (五)护理措施 合理饮食

  1.应限制蛋白质的摄入量,以降低血BUN,减轻尿毒症症状。

  (1)蛋白质的质和量:根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。当GFR<50ml/min时,开始限制蛋白质的摄入,且要求饮食中60%以上蛋白质是高生物价优质蛋白(富含必需氨基酸),如鸡蛋、牛奶、瘦肉等;

  当GFR>20ml/min者,每日摄入蛋白约为40g;

  当GFR在10~20ml/min时,每日摄入蛋白约为35g;

  当GFR在5~10ml/min时,每日摄入蛋白约为25g;

  当GFR<5ml/min时,每日摄入蛋白约为20g;此时需应用必需氨基酸疗法;尽量少摄入植物蛋白。

  (2)高热量的摄入:供给病人足量的糖类和脂肪,以获得充足的热量,减少体内蛋白质消耗。

  每日供应热量125.5kJ/kg(30kcal/kg),为摄入足够的热量,可食用植物油和食糖,饥饿时可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、莲藕粉等。

  2.休息和活动

  3.用药护理 积极纠正病人的贫血,如遵医嘱用红细胞生成激素。观察用药后反应,如头痛、高血压、癫痫发作等,定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药和强心药。

  4.病情观察。

  5.电解质紊乱的观察和护理 监测血清电解质的变化,密切注意有无脉搏不规则、肌无力、心电图改变等高钾血症征象。有高钾血症者,限制含钾高的食物的摄入,如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。另外要积极预防和控制感染,及时纠正代谢性酸中毒,禁止输入库存血等。

  6.肾功能和营养状况的监测。

  7.病室定期通风并做空气消毒。

  例:慢性肾衰竭患者需严格记录出入液量是因为患者有

  A.脱水

  B.水肿

  C.脱水或水肿

  D.低钾血症

  E.低钠血症

  『正确答案』C

  慢性肾功能衰竭考点总结

  1.病因:慢性肾小球肾炎为最常见病因。

  2.临床表现:贫血主要原因:肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少。

  3.护理措施 合理饮食:应限制蛋白质的摄入量,要求饮食中60%以上蛋白质是高生物价优质蛋白(富含必需氨基酸);每日供应热量125.5kJ/kg(30kcal/kg)。

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