二、慢性肾衰竭

　　慢性肾衰竭见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。因肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

　　按照肾功能损害程度分为

分期	GFR滤过率	血肌酐（BUN）	症状
肾的储备能力下降期	50%～80%	正常	无
氮质血症期，肾衰早期	25%～50%	高于正常，＜450μmol／L	可有轻度贫血、多尿和夜尿
肾衰竭期：肾功能不全	10%～25%	（450～707μmol／L）	贫血明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
尿毒症期：肾衰晚期	10%以下	＞707μmol／L	肾衰临床表现和血生化异常十分显著

　　例：肾功能不全临床分期主要依据是哪项指标

　　A.血常规

　　B.血肌酐

　　C.血尿酸

　　D.血尿素氮

　　E.肾小球滤过率

　　『正确答案』B

　　例：下列检查结果提示肾衰患者进入尿毒症期的是

　　A.内生肌酐清除率降至50ml/min以下

　　B.内生肌酐清除率降至30ml/min以下

　　C.内生肌酐清除率降至20ml/min以下

　　D.血肌酐达到445μmol/L以上

　　E.血肌酐达到707μmol/L以上

　　『正确答案』E

　　(一)常见病因

　　1.原发性肾脏疾病，如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等，慢性肾小球肾炎为最常见病因。

　　2.继发性肾脏病变，如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病性肾病、高血压肾小动脉硬化症、各种药物和重金属所致的肾病。

　　3.尿路梗阻性肾病，如尿路结石、神经性膀胱、前列腺肥大等。近年国外不少学者认为最常见的病因依次为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等;在我国则为原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。

　　例：在我国引起慢性肾功能衰竭的最常见疾病是

　　A.慢性肾盂肾炎

　　B.慢性肾小球肾炎

　　C.狼疮性肾炎

　　D.肾小动脉硬化症

　　E.糖尿病肾病

　　『正确答案』B

　　(二)临床表现

　　1.各系统症状

　　(1)心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因。如：高血压(由水钠潴留引起的，血容量与肾素-血管紧张素平衡失调)，最常见。心力衰竭、动脉粥样硬化(冠心病)。

　　(2)胃肠道表现：食欲减退是常见的最早期表现。病人口气常有尿味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上消化道出血在尿毒症病人中也很常见，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，尤以前者常见。慢性肾衰竭病人的消化性溃疡发生率较正常人高。

　　(3)血液系统：

　　1)贫血：主要原因是：肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少;其他：铁摄入不足、失血。

　　2)出血倾向：与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力异常等有关。

　　3)白细胞异常：部分病人白细胞减少。

　　例：尿毒症患者心血管系统最常见的表现为

　　A.高血压

　　B.心力衰竭

　　C.心律失常

　　D.尿毒症性心肌病

　　E.尿毒症性心包炎

　　『正确答案』A

　　例：慢性肾衰竭时高血压的发病机制，下列哪项是正确的

　　A.肾素-血管紧张素水平增高

　　B.血容量扩张

　　C.血容量与肾素-血管紧张素平衡失调

　　D.激肽系统的作用

　　E.交感神经兴奋性改变

　　『正确答案』C

　　例：慢性肾衰竭临床表现中最早、最常见的症状是

　　A.贫血

　　B.尿毒性心脏病

　　C.代谢性酸中毒

　　D.胃肠道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐等

　　E.高血压

　　『正确答案』D

　　例：尿毒症患者出现消化道症状的主要原因是

　　A.肾素活性增高

　　B.高磷低钙

　　C.水钠潴留

　　D.低蛋白血症

　　E.尿素经消化道排出

　　『正确答案』E

　　(4)呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长。体液过多时可引起肺水肿。

　　(5)神经、肌肉系统：尿毒症时有精神失常、谵妄、幻觉、昏迷等。

　　(6)皮肤症状：常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄，轻度水肿，呈尿毒症面容，与贫血、尿素霜的沉积有关。

　　(7)肾性骨营养不良：可出现纤维性骨炎(最常见)、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

　　发生与活性维生素D3不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲状旁腺功能亢进等有关。

　　(8)内分泌失调：血浆活性维生素D3、红细胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障碍，女性出现闭经、不孕等。男性性欲缺乏或阳痿;小儿性成熟延迟。

　　(9)容易并发感染：以肺部和尿路感染常见，与机体免疫力低下、白细胞功能异常等有关。血透病人易发生动静脉瘘感染或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。

　　(10)其他：体温过低、糖类代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。

　　例：下列由慢性肾衰竭引起的肾性骨病中，最常见的是

　　A.肾性骨软化症

　　B.纤维囊性骨炎

　　C.骨质疏松症

　　D.肾性骨硬化症

　　E.无菌性股骨头坏死

　　『正确答案』B

　　2.水、电解质和酸碱平衡失调：如高钾、高镁或低钠血症、水肿或脱水、代谢性酸中毒等，高磷血症和低钙血症只在肾衰中晚期才能检验出来，肾衰时低钾血症和高钠血症很少发生。

　　(三)辅助检查

　　1.血常规　红细胞数量下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低。

　　2.尿液检查　夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。

　　3.肾功能检查　内生肌酐清除率降低、血肌酐升高，血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒。

　　4.B超或X线平片　双肾缩小。

　　(四)治疗原则

　　1.治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素。如纠正水电解质紊乱、控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度恢复的关键。

　　2.延缓慢性肾衰竭的发展。

　　(1)饮食治疗。

　　(2)必需氨基酸的应用：尿毒症病人加用使其保持良好的营养状态。

　　3.并发症的治疗

　　(1)水电解质和酸碱平衡失调

　　1)高血钾：尿毒症病人易发生高钾血症。

　　2)钙、磷失调：限磷饮食。活性维生素D3(骨化三醇)有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙。

　　3)代谢性酸中毒：一般口服碳酸氢钠。

　　(2)血液系统：主要治疗贫血，重组人类红细胞生成激素(EPO)疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等，也可少量多次输血。

　　(3)肾性骨病：可口服骨化三醇、行甲状旁腺次全切除术等。

　　(4)心血管系统

　　1)高脂血症：治疗原则同其他高脂血症。但是否用调节血脂药仍未有定论。如要使用氯贝丁酯或胆固醇合成抑制剂时，其剂量应按肾小球滤过率来调节。高尿酸血症通常不需治疗。

　　2)高血压：通过减少血容量，消除水钠潴留，病人的血压多数可恢复正常。减少水钠摄入，可选用利尿剂，如口服呋塞米(40mg，每日3次)，必要时静脉滴注。利尿效果不理想时，可用透析来脱水。另外，可选用降压药如ACE抑制剂类(如卡托普利)、钙通道阻滞剂(如硝苯地平)、β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、血管扩张剂(如肼屈嗪)等。

　　3)心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，肾衰中的心力衰竭主要是由于水钠潴留引起，可用透析脱水。

　　4)心包炎：透析可改善心包炎的症状，当出现心包填塞时，应紧急心包穿刺或切开引流。

　　4.其他：并发感染的治疗、透析疗法、肾移植。

　　(五)护理措施 合理饮食

　　1.应限制蛋白质的摄入量，以降低血BUN，减轻尿毒症症状。

　　(1)蛋白质的质和量：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。当GFR<50ml/min时，开始限制蛋白质的摄入，且要求饮食中60%以上蛋白质是高生物价优质蛋白(富含必需氨基酸)，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等;

　　当GFR>20ml/min者，每日摄入蛋白约为40g;

　　当GFR在10～20ml/min时，每日摄入蛋白约为35g;

　　当GFR在5～10ml/min时，每日摄入蛋白约为25g;

　　当GFR<5ml/min时，每日摄入蛋白约为20g;此时需应用必需氨基酸疗法;尽量少摄入植物蛋白。

　　(2)高热量的摄入：供给病人足量的糖类和脂肪，以获得充足的热量，减少体内蛋白质消耗。

　　每日供应热量125.5kJ/kg(30kcal/kg)，为摄入足够的热量，可食用植物油和食糖，饥饿时可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、莲藕粉等。

　　2.休息和活动

　　3.用药护理　积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用红细胞生成激素。观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药和强心药。

　　4.病情观察。

　　5.电解质紊乱的观察和护理　监测血清电解质的变化，密切注意有无脉搏不规则、肌无力、心电图改变等高钾血症征象。有高钾血症者，限制含钾高的食物的摄入，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。另外要积极预防和控制感染，及时纠正代谢性酸中毒，禁止输入库存血等。

　　6.肾功能和营养状况的监测。

　　7.病室定期通风并做空气消毒。

　　例：慢性肾衰竭患者需严格记录出入液量是因为患者有

　　A.脱水

　　B.水肿

　　C.脱水或水肿

　　D.低钾血症

　　E.低钠血症

　　『正确答案』C

　　慢性肾功能衰竭考点总结

　　1.病因：慢性肾小球肾炎为最常见病因。

　　2.临床表现：贫血主要原因：肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少。

　　3.护理措施 合理饮食：应限制蛋白质的摄入量，要求饮食中60%以上蛋白质是高生物价优质蛋白(富含必需氨基酸);每日供应热量125.5kJ/kg(30kcal/kg)。