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2019年内科护理学主管护师考试重点整理第三章第八节

来源 :中华考试网 2018-10-09

  第三章 消化系统疾病病人的护理

  本章配套练习:2019年主管护师考试内科护理学试题:消化系统疾病病人的护理

  2019年护师备考指导:951377570

  第八节 上消化道大量出血

  上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

  上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%,其主要临床表现为呕血和(或)黑便。

  一、病因及发病机制

  引起上消化道大量出血的病因很多,常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等,其中,消化性溃疡引起的上消化道出血占50%。少见病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒症等。

  例:上消化道呕出大量鲜红色血且不易控制的常见病为

  A.消化性溃疡出血

  B.应激性溃疡出血

  C.食管、胃底静脉曲张破裂出血

  D.急性出血性胃炎出血

  E.胃癌出血

  『正确答案』C

  二、临床表现

  上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位和出血量及速度。

  1.呕血与黑便:是上消化道出血的特征性表现。呕血和黑便的颜色,与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色,呈咖啡渣样;黑便如呈柏油样,黏稠而发亮,是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

  2.失血性周围循环衰竭 :当出血量大而快(大于1000ml)时,致心排出量明显降低。

  3.氮质血症:由于大量血液进入肠道,其蛋白质消化产物被吸收,血液中尿素氮浓度可暂时增高,称肠源性氮质血症。

  4.血象的改变 上消化道大量出血后,均有急性失血性贫血,为正细胞正色素性贫血。出血早期血象检查无变化,3~4小时后,因组织液渗入血管内,使血液稀释,才出现贫血。

  例:上消化道出血特征性的表现是

  A.失血性周围循环衰竭

  B.呕血与黑便

  C.失血性贫血

  D.氮质血症

  E.发热

  『正确答案』B

  例:早期判断上消化道大出血的最有价值的指标是

  A.血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现

  B.呕血量

  C.黑便的颜色和量

  D.红细胞压积测定

  E.血红蛋白的测定

  『正确答案』A

  三、辅助检查

  1.实验室检查 检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等。

  2.内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24~48小时内进行紧急内镜检查。

  3.X线钡剂检查 X线钡剂检查目前多为纤维胃镜检查所替代,故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。

  4.其他检查 选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。

  四、治疗原则

  (一)积极补充血容量

  肝硬化病人宜输鲜血,因库存血含氨量高,易诱发肝性脑病。

  (二)止血措施

  1.药物止血治疗:

  (1)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂:奥美拉唑是抑制胃酸分泌作用最强的药物。

  (2)血管加压素:其作用机制为通过对内脏血管的收缩作用,减少门静脉血流量。

  原发性高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕妇忌用。

  (3)生长抑素:可明显减少腹腔内脏血流量:奥曲肽。

  2.三腔或四腔气囊管压迫止血:适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

  3.内镜直视下止血

  (1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。

  (2)内镜下局部注射止血:常用的局部注射止血药物有1:10000肾上腺素溶液、无水酒精、高渗盐水等。

  (3)注射硬化剂至曲张的食管静脉,或用皮圈套扎曲张静脉,不但能达到止血效果,而且可以预防早期再出血,是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

  (4)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者,可作高频电灼、激 光、微波或上止血夹等方法止血。

  例:双气囊三腔管压迫止血适用于

  A.食管静脉曲张破裂出血

  B.急性出血性糜烂性胃炎出血

  C.胃癌并出血

  D.胆道出血

  E.消化性溃疡并发出血

  『正确答案』A

  五、护理措施

  1.体位 大出血时病人应绝对卧床休息,取平卧位略抬高下肢,以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧,防止误吸或窒息。

  2.饮食护理

  (1)大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。

  (2)食管胃底静脉曲张破裂出血的病人,避免粗糙、坚硬、刺激性食物,且应细嚼慢咽,防止损伤曲张静脉而再次出血。

  例:关于上消化道大出血的饮食护理下列哪项是错误的

  A.急性大出血应禁食

  B.少量出血无呕吐者可进清淡流食

  C.出血停止后即可进温热鸡汤

  D.消化性溃疡出血停止后应少量多餐,以营养丰富半流食为主

  E.食管胃底静脉曲张破裂出血的患者急性期需禁食

  『正确答案』C

  例:患者,男性,38岁,突然呕血约1500ml。伴柏油样大便,急诊入院。查体:神志清楚,四肢发凉。

  1.此时最主要的护理诊断是

  A.活动无耐力

  B.体液不足

  C.有受伤的危险

  D.疼痛

  E.意识障碍

  『正确答案』B

  此时的护理措施哪项不正确

  A.保持呼吸道通畅

  B.平卧位,将脚略低位

  C.缓解患者紧张情绪

  D.密切观察生命体征,注意出血情况

  E.建立静脉通道

  『正确答案』B

  3.密切观察病情变化,及时配合抢救处理

  (1)观察呕血、黑便

  大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml;

  出现黑便提示出血量在50~70ml以上;

  胃内积血量达250~300ml可引起呕血;

  一次出血量不超过400ml时,一般不引起全身症状,如超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克。

  (2)判断出血是否停止:出现以下情况提示继续出血或再出血:①反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经足量补液、输血后未见明显改善;③红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高;④足量补液、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高;⑤门静脉高压的病人原有脾大,在出血后应暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

  例:下列各项中哪项不能明确表明上消化道大出血尚未停止

  A.黑便次数增多伴肠鸣音亢进

  B.网织红细胞计数持续增高

  C.黑便由糊状变为成形略带黄色

  D.呕吐物由咖啡色变为鲜红色

  E.血尿素氮恢复正常后又升高

  『正确答案』C

  例:提示上消化道出血停止的临床表现是

  A.肠鸣音亢进

  B.黑便次数增加

  C.脉压变小

  D.末梢循环改善

  E.脉搏细速

  『正确答案』D

  4.三(四)腔气囊管的护理

  (1)插管中:先向胃囊注气约150~200ml,压力约6.67kPa(50mmHg)并封闭管口。管外端以绷带连接0.5kg沙袋,经牵引架做持续牵引。

  (2)插管后:观察出血是否停止,防止三腔管滑脱和气囊破损引起窒息,如提拉不慎或病人用力咳嗽,可引起胃气囊破裂而滑脱至咽喉部,引起呼吸困难或窒息,此时应立即取下管口弹簧夹,抽出食管囊内气体或剪断三腔管,放出气体。定时放气。

  三腔管放置24小时后,食管囊应放气15~30分钟。

  三腔管一般压迫3~4天后,若出血停止可考虑拔管。可在放气留管再观察24小时仍无出血后拔管。拔管前口服液状石蜡20~30ml,使黏膜与管外壁润滑后,再缓慢拔出,拔管后仍需继续观察病情,如有出血征象,可再次上管压迫止血。

  例:三腔管充气后,管末端牵引的重量为

  A.0.25kg

  B.0.75kg

  C.0.50kg

  D.1.00kg

  E.1.25kg

  『正确答案』C

  例:对肝硬化呕血患者的正确护理措施是

  A.消除恐惧心理

  B.吸氧

  C.给予半卧位

  D.温凉流质饮食

  E.苯巴比妥镇静

  『正确答案』A

  上消化道出血考点总结

  1.病因:消化性溃疡。

  2.表现:呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

  3.内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选方法。

  4.治疗:

  (1)奥美拉唑抑制胃酸分泌作用最强的药物。

  (2)三腔或四腔气囊管压迫止血:适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

  5.护理:三腔管放置可在放气留管再观察24小时仍无出血后拔管。拔管前口服液状石蜡20~30ml。

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