第三章　消化系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：消化系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第六节　肝性脑病

　　肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。

　　一、病因及诱因

　　1.病因：病毒性肝炎后肝硬化多见。

　　2.诱发因素：①上消化道出血;②高蛋白质饮食;③大量排钾利尿和腹腔放液;④药物的不恰当使用，安眠药、镇静、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑组织缺氧可降低脑对氨的耐受性;⑤感染：感染使组织分解代谢增加，产氨增多;⑥便秘：便秘使含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延长，促使毒物充分吸收;⑦外科手术;⑧尿毒症等。

　　例：肝性脑病的诱发因素，应除外下列哪项

　　A.大量排钾利尿

　　B.多次灌肠和导泻

　　C.上消化道出血

　　D.反复放腹水

　　E.高蛋白饮食

　　『正确答案』B

　　二、发病机制

　　氨中毒学说　氨代谢紊乱致血氨升高是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

　　氨对中枢神经系统毒性作用主要是干扰脑细胞的三羧酸循环。

　　氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产生的氨。氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血-脑脊液屏障;游离NH3与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响，当结肠pH>6时，NH3大量弥散入血;pH <6时，则NH3从血液中转至肠腔，随粪便排泄。

　　三、临床表现

　　一期(前驱期)：轻度的性格改变和行为失常。

　　病人可有扑翼(击)样震颤，脑电图多正常。

　　二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。扑翼样震颤，病理反射存在。脑电图有特征性异常。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤可引出。体检有肌张力增高、腱反射亢进，脑电图异常。

　　四期(昏迷期)：意识完全丧失，浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;病人的扑翼样震颤已无法引出。深昏迷(-)脑电图明显异常。

　　例：患者，女性，59岁，肝硬化5年，入院1周。2天前患者突然神志恍惚、举止反常、言语不清。判断患者可能出现的情况是

　　A.脑栓塞

　　B.尿毒症

　　C.肝性脑病

　　D.脑出血

　　E.高血压脑病

　　『正确答案』C

　　例：下列哪个选项不属于肝性脑病的临床分期

　　A.前驱期

　　B.昏迷前期

　　C.昏睡期

　　D.昏迷期

　　E.昏迷后期

　　『正确答案』E

　　例：关于肝性脑病，正确的是

　　A.一期脑电图轻度异常

　　B.二期Babinski征阳性

　　C.三期腱反射减弱或消失

　　D.四期有扑翼样震颤

　　E.一期患者出现精神症状

　　『正确答案』B

　　例：肝性脑病患者，扑翼样震颤从哪期开始无法引出

　　A.前驱期

　　B.昏迷前期

　　C.昏睡期

　　D.浅昏迷期

　　E.深昏迷期

　　『正确答案』D

　　四、治疗原则

　　(一)一般治疗

　　1.饮食：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。

　　2.慎用镇静剂：病人躁动不安时，可试用抗组胺药

　　3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱

　　4.清除肠道内积血和止血：用生理盐水或弱酸溶液进行灌肠。

　　(二)药物治疗

　　1.减少肠内氨的生成和吸收

　　(1)乳果糖：减少肠内氨的生成和吸收。

　　(2)乳梨醇：疗效与乳果糖相似。

　　(3)口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。

　　2.促进有毒物质的代谢清除

　　(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠：

　　(2)精氨酸：

　　(3)L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：能促进体内尿素循环而降低血氨。

　　(4)鸟氨酸-α-酮戊二酸：

　　(5)苯甲酸钠：

　　3.支链氨基酸　可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。

　　(三)其他对症治疗

　　1.纠正水、电解质和酸碱失调。

　　2.防治脑水肿，可静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。

　　3.防止出血与休克，有出血倾向者，可输血或静滴维生素K1。

　　五、护理措施

　　1.评估诱发因素

　　(1)避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。

　　(2)保持大便通畅：灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。

　　2.合理饮食

　　(1)热量供给：以糖类为主。

　　(2)蛋白质的供给：一、二期病人开始数天应限制蛋白质在每天20g以内，三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。首选植物蛋白，由于植物蛋白富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后能降低结肠pH，加速毒物排出和减少氨的吸收。

　　(3)维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素、尤其富含维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传导递质。

　　3.用药护理　静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐等反应。乳果糖在肠内产气增多可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应;服用乳果糖以调节到每天排便2～3次，大便pH以5～6为宜;应用谷氨酸钾或谷氨酸钠时要注意观察病人的尿量、腹水的程度，以及电解质情况。新霉素不宜长期应用，一般不宜超过1个月，因其可引起听力和肾功能损害。

　　例：肝性脑病的护理措施中，最重要的环节是

　　A.加强基础护理

　　B.消除诱发因素

　　C.做好知识宣教

　　D.注意休息保暖

　　E.严密观察病情

　　『正确答案』B

　　肝性脑病考点总结

　　1.病因：病毒性肝炎后肝硬化。

　　2.诱因：

　　3.机制：氨中毒

　　4.表现：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

　　5.一般治疗

　　(1)饮食：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。

　　(2)慎用镇静剂：

　　(3)清除肠道内积血：用生理盐水或弱酸溶液进行灌肠，禁用肥皂水灌肠。

　　6.合理饮食

　　(1)热量供给：以糖类为主。

　　(2)蛋白质的供给：首选植物蛋白。

　　总结肝脏病变饮食护理

　　1.肝硬化：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质。

　　2.肝性脑病：以糖类为主。三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。不宜用维生素B6。

　　3.肝癌：适当热量、高蛋白质、高维生素饮食。避免摄入高脂肪、高热量。