二、急性心肌梗死

　　急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变，部分病人可有发热;同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

　　(一)基本病因

　　冠状动脉粥样硬化。狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立;心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。

　　例：典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是

　　A.疼痛的位置

　　B.疼痛持续的时间

　　C.疼痛的性质

　　D.疼痛的放射部位

　　E.疼痛时伴随的症状

　　『正确答案』B

　　(二)临床表现

　　1.疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。

　　2.心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2天内，尤以24小时内最多见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。

　　其他：低血压和休克、心力衰竭(心肌收缩力减弱和不协调)。

　　例：急性心肌梗死最早和最突出的症状是

　　A.胸痛

　　B.休克

　　C.充血性心力衰竭

　　D.心律失常

　　E.胃肠道症状

　　『正确答案』A

　　例：急性心肌梗死发生心室颤动的先兆是

　　A.室性早搏频发、成对、多源出现

　　B.室上性阵发性心动过速

　　C.房性早搏

　　D.房室传导阻滞Ⅱ度

　　E.心房纤颤

　　『正确答案』A

　　例：下壁心梗易发生的心律失常是

　　A.房颤

　　B.心脏骤停

　　C.频发室早

　　D.房室传导阻滞

　　E.阵发室速

　　『正确答案』D

　　(三)并发症

　　(1)乳头肌功能失调或断裂：最常见。

　　(2)心室壁瘤：主要见于左心室。

　　(3)栓塞

　　(4)心脏破裂：少见，常在起病一周内出现。

　　(5)心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能是机体对坏死物质的过敏反应。

　　(四)辅助检查

　　1.血心肌坏死标记物增高：测定意义：诊断心梗。

　　区别心绞痛，此酶代表心肌坏死的产物。

　　(1)肌红蛋白：最早出现，发病后2小时内升高。特异性差。

　　(2)肌钙蛋白cTnI或cTnT(肌钙蛋白I、T)：起病后3～4h后升高。

　　cTnT：持续10-14天，特异性强也利于早期诊断。出现较早、恢复较晚。

　　急性心梗时，特异性最高的血清标志物是肌钙蛋白I，cTnI被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。

　　2.首选：心电图

　　心梗三大特征及演变

　　1)心肌缺血：--T波改变(倒置)

　　2)心肌损伤：--ST段弓背上抬

　　3)心肌坏死：--病理性Q波

　　例：患者男性，52岁。饱餐后突然出现胸骨后压榨性疼痛，持续20分钟不缓解，伴大汗、恶心、呕吐。急诊护士应首先采用的检查方法是

　　A.腹部B超

　　B.化验血常规

　　C.腹部X线

　　D.心电图

　　E.血尿淀粉酶

　　『正确答案』D

　　例：心肌坏死的心电图波型是

　　A.T波高耸

　　B.S-T段抬高

　　C.S-T段压低

　　D.深而宽的Q波

　　E.T波倒置

　　『正确答案』D

　　例：郭某，男性，76岁，冠心病病史20年，糖尿病病史7年，今晨起锻炼时突然出现胸痛，伴大汗、恶心、呕吐，家人急送医院，查体：痛苦面容，烦躁、四肢末梢湿冷，脉搏细速，心率124次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmHg，急查心电图示：Ⅰ、aVL、V1～V5导联ST段弓背向上抬高，初步诊断为急性心肌梗死。

　　1.梗死部位为

　　A.下壁

　　B.正后壁

　　C.前壁

　　D.高侧壁

　　E.广泛前壁

　　『正确答案』E

　　2.为帮助确诊，还应首先进行哪项检查

　　A.血常规

　　B.心肌酶

　　C.腹部平片

　　D.血糖

　　E.血脂

　　『正确答案』B

　　(五)治疗

　　对ST段抬高的急性心肌梗死，应遵循尽快恢复心肌的血液再灌注，及时处理严重心律失常、泵衰竭和其他严重并发症的原则。住院后争取在30分钟内进行药物溶栓或在90分钟内开始介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死面积的进一步扩大，尽可能缩小心肌缺血范围，使病人安全过渡急性期，防止猝死。

　　1.应用阿司匹林：无禁忌情况下即刻给予肠溶性阿司匹林150～300mg嚼服。

　　2.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射。

　　3.再灌注心肌：应在起病6小时最多12小时内使闭塞的冠状动脉再通，使心肌得到再灌注。

　　4.消除心律失常：①发生室性期前收缩或持续阵发性室性心动过速，首选利多卡因;②发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，应尽快采用非同步直流电除颤或电复律;③室上性快速心律失常常用维拉帕米、胺碘酮等药物控制;④缓慢性心律失常时可用阿托品0.5～1mg静脉注射;⑤发生二度或三度房室传导阻滞，应尽早使用人工心脏起搏器经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。

　　5.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂;右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

　　例：急性心肌梗死发生的第一个24h不主张应用

　　A.洋地黄制剂

　　B.β受体阻滞剂

　　C.吗啡

　　D.ACEI类

　　E.血管紧张素受体拮抗剂

　　『正确答案』A

　　(六)护理措施

　　1.休息及饮食　疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少谈话。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。保证充足睡眠;低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐;肥胖者限制热量摄入，控制体重;戒烟限酒;克服焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。

　　2.止痛治疗的护理　遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯静滴，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。

　　3.溶栓治疗的护理：溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失;②心电图的ST段于2小时内回降>50%;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰前出现(14小时以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。

　　4.便秘的护理：指导病人采取通便措施：如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动;遵医嘱给予通便药物等。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边座便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。

　　5.活动安排

　　第1周内：前3天绝对卧床休息。第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。

　　第2周：由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。

　　第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。

　　第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。运动以不引起任何不适为度，心率增加10～20次/分为正常反应，运动时心率增加小于10次/分，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常，或心电图ST段缺血型下降>0.1mV或上升>0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。

　　例：心肌梗死病人在进行康复训练时，表现出下列哪种情况应鼓励病人进行高阶段的运动水平

　　A.心率较运动前增加小于10次/分

　　B.运动后出现胸痛

　　C.收缩压降低超过15mmHg

　　D.运动过程中伴有轻度头晕症状

　　E.心电图ST段缺血型下降≥0.1mV

　　『正确答案』A

　　例：某护士为一位急性下壁心肌梗死病人制订护理措施，您认为错误的是

　　A.绝对卧床休息

　　B.少食多餐，不宜过饱

　　C.减少或停止探视

　　D.避免不良刺激

　　E.2小时翻身按摩一次

　　『正确答案』E

　　例：急性心肌梗死与心绞痛的疼痛主要区别是

　　A.心肌梗死疼痛程度重，持续30分钟以上

　　B.心绞痛疼痛重，持续30分钟以上

　　C.疼痛的部位不同

　　D.疼痛的性质不同

　　E.疼痛的诱因不同

　　『正确答案』A

　　急性心梗重点总结

　　1.大部分心梗的病因：冠脉内斑块破裂，血栓形成。

　　2.左心室前壁--是心肌梗死最常发生的部位。

　　3.心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于：心律失常室性期前收缩，首选：利多卡因。

　　4.急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。

　　5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是：吗啡。

　　6.心梗心电图、酶学改变、并发症、治疗。