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2019年内科护理学主管护师考试重点整理第二章第五节

来源 :中华考试网 2018-10-03

  二、急性心肌梗死

  急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上,因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变,部分病人可有发热;同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。

  (一)基本病因

  冠状动脉粥样硬化。狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血,局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛,使管腔完全闭塞,而侧支循环未完全建立;心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。

  例:典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是

  A.疼痛的位置

  B.疼痛持续的时间

  C.疼痛的性质

  D.疼痛的放射部位

  E.疼痛时伴随的症状

  『正确答案』B

  (二)临床表现

  1.疼痛:为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时,诱因多不明显,疼痛程度较重,常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样,伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感,持续时间可长达数小时或数天,口服硝酸甘油不缓解。

  2.心律失常:见于75%~95%的病人,多发生在起病1~2天内,尤以24小时内最多见。以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩。短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。

  其他:低血压和休克、心力衰竭(心肌收缩力减弱和不协调)。

  例:急性心肌梗死最早和最突出的症状是

  A.胸痛

  B.休克

  C.充血性心力衰竭

  D.心律失常

  E.胃肠道症状

  『正确答案』A

  例:急性心肌梗死发生心室颤动的先兆是

  A.室性早搏频发、成对、多源出现

  B.室上性阵发性心动过速

  C.房性早搏

  D.房室传导阻滞Ⅱ度

  E.心房纤颤

  『正确答案』A

  例:下壁心梗易发生的心律失常是

  A.房颤

  B.心脏骤停

  C.频发室早

  D.房室传导阻滞

  E.阵发室速

  『正确答案』D

  (三)并发症

  (1)乳头肌功能失调或断裂:最常见。

  (2)心室壁瘤:主要见于左心室。

  (3)栓塞

  (4)心脏破裂:少见,常在起病一周内出现。

  (5)心肌梗死后综合征:于心肌梗死后数周至数月内发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状,可能是机体对坏死物质的过敏反应。

  (四)辅助检查

  1.血心肌坏死标记物增高:测定意义:诊断心梗。

  区别心绞痛,此酶代表心肌坏死的产物。

  (1)肌红蛋白:最早出现,发病后2小时内升高。特异性差。

  (2)肌钙蛋白cTnI或cTnT(肌钙蛋白I、T):起病后3~4h后升高。

  cTnT:持续10-14天,特异性强也利于早期诊断。出现较早、恢复较晚。

  急性心梗时,特异性最高的血清标志物是肌钙蛋白I,cTnI被认为是目前最好的确定标志物,正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。

  2.首选:心电图

  心梗三大特征及演变

  1)心肌缺血:--T波改变(倒置)

  2)心肌损伤:--ST段弓背上抬

  3)心肌坏死:--病理性Q波

  例:患者男性,52岁。饱餐后突然出现胸骨后压榨性疼痛,持续20分钟不缓解,伴大汗、恶心、呕吐。急诊护士应首先采用的检查方法是

  A.腹部B超

  B.化验血常规

  C.腹部X线

  D.心电图

  E.血尿淀粉酶

  『正确答案』D

  例:心肌坏死的心电图波型是

  A.T波高耸

  B.S-T段抬高

  C.S-T段压低

  D.深而宽的Q波

  E.T波倒置

  『正确答案』D

  例:郭某,男性,76岁,冠心病病史20年,糖尿病病史7年,今晨起锻炼时突然出现胸痛,伴大汗、恶心、呕吐,家人急送医院,查体:痛苦面容,烦躁、四肢末梢湿冷,脉搏细速,心率124次/分,呼吸24次/分,血压80/50mmHg,急查心电图示:Ⅰ、aVL、V1~V5导联ST段弓背向上抬高,初步诊断为急性心肌梗死。

  1.梗死部位为

  A.下壁

  B.正后壁

  C.前壁

  D.高侧壁

  E.广泛前壁

  『正确答案』E

  2.为帮助确诊,还应首先进行哪项检查

  A.血常规

  B.心肌酶

  C.腹部平片

  D.血糖

  E.血脂

  『正确答案』B

  (五)治疗

  对ST段抬高的急性心肌梗死,应遵循尽快恢复心肌的血液再灌注,及时处理严重心律失常、泵衰竭和其他严重并发症的原则。住院后争取在30分钟内进行药物溶栓或在90分钟内开始介入治疗,以挽救濒死的心肌、防止梗死面积的进一步扩大,尽可能缩小心肌缺血范围,使病人安全过渡急性期,防止猝死。

  1.应用阿司匹林:无禁忌情况下即刻给予肠溶性阿司匹林150~300mg嚼服。

  2.解除疼痛:哌替啶50~100mg肌内注射或吗啡5~10mg皮下注射。

  3.再灌注心肌:应在起病6小时最多12小时内使闭塞的冠状动脉再通,使心肌得到再灌注。

  4.消除心律失常:①发生室性期前收缩或持续阵发性室性心动过速,首选利多卡因;②发生心室颤动或持续多形室性心动过速时,应尽快采用非同步直流电除颤或电复律;③室上性快速心律失常常用维拉帕米、胺碘酮等药物控制;④缓慢性心律失常时可用阿托品0.5~1mg静脉注射;⑤发生二度或三度房室传导阻滞,应尽早使用人工心脏起搏器经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。

  5.治疗心力衰竭:主要是治疗急性左心衰竭,急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂;右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

  例:急性心肌梗死发生的第一个24h不主张应用

  A.洋地黄制剂

  B.β受体阻滞剂

  C.吗啡

  D.ACEI类

  E.血管紧张素受体拮抗剂

  『正确答案』A

  (六)护理措施

  1.休息及饮食 疼痛时应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,减少谈话。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量,有利于缓解疼痛。保证充足睡眠;低脂、低胆固醇、易消化饮食,避免饱餐;肥胖者限制热量摄入,控制体重;戒烟限酒;克服焦虑情绪,保持乐观、平和的心态。

  2.止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯静滴,烦躁不安者可肌注地西泮,并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况,注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。

  3.溶栓治疗的护理:溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功:①胸痛2小时内基本消失;②心电图的ST段于2小时内回降>50%;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰前出现(14小时以内),或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。

  4.便秘的护理:指导病人采取通便措施:如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动;遵医嘱给予通便药物等。嘱病人勿用力排便,病情允许时,尽量使用床边座便器,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露。

  5.活动安排

  第1周内:前3天绝对卧床休息。第4天起可进行关节主动运动,坐位洗漱、进餐,床上静坐,床边使用坐便器。

  第2周:由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。

  第3周:在帮助下洗澡、上厕所,试着上下一层楼梯。

  第4周起:若病情稳定,体力增进,可考虑出院,或考虑行冠状动脉造影检查一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。运动以不引起任何不适为度,心率增加10~20次/分为正常反应,运动时心率增加小于10次/分,可加大运动量,进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分,收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常,或心电图ST段缺血型下降>0.1mV或上升>0.2mV,则应退回到前一运动水平,若仍不能纠正,应停止活动。

  例:心肌梗死病人在进行康复训练时,表现出下列哪种情况应鼓励病人进行高阶段的运动水平

  A.心率较运动前增加小于10次/分

  B.运动后出现胸痛

  C.收缩压降低超过15mmHg

  D.运动过程中伴有轻度头晕症状

  E.心电图ST段缺血型下降≥0.1mV

  『正确答案』A

  例:某护士为一位急性下壁心肌梗死病人制订护理措施,您认为错误的是

  A.绝对卧床休息

  B.少食多餐,不宜过饱

  C.减少或停止探视

  D.避免不良刺激

  E.2小时翻身按摩一次

  『正确答案』E

  例:急性心肌梗死与心绞痛的疼痛主要区别是

  A.心肌梗死疼痛程度重,持续30分钟以上

  B.心绞痛疼痛重,持续30分钟以上

  C.疼痛的部位不同

  D.疼痛的性质不同

  E.疼痛的诱因不同

  『正确答案』A

  急性心梗重点总结

  1.大部分心梗的病因:冠脉内斑块破裂,血栓形成。

  2.左心室前壁--是心肌梗死最常发生的部位。

  3.心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于:心律失常室性期前收缩,首选:利多卡因。

  4.急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。

  5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是:吗啡。

  6.心梗心电图、酶学改变、并发症、治疗。

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