第二章　循环系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：循环系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第二节　心力衰竭

　　心力衰竭：是指各种心脏疾病引起心脏结构和功能异常，导致心室充盈或射血减少的复杂的临床综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降导致心排血量不能满足机体代谢的需要，使器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。

　　1.心力衰竭的临床类型　按其发展速度分为急性和慢性心力衰竭;按其发生部位分为左心、右心和全心衰竭;按其有无舒缩障碍分为舒张性和收缩性心力衰竭。

　　2.心功能分级　(NYHA)

　　Ⅰ级：病人患有心脏病，但活动量不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

　　Ⅱ级：心脏病病人，体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动下可出现上述症状，休息后症状很快缓解。

　　Ⅲ级：心脏病病人，体力活动明显受限。休息时无症状，小于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状可缓解。

　　Ⅳ级：心脏病病人，不能从事任何体力活动。休息时也出现心衰的症状，体力活动后加重。有重度脏器淤血表现。

　　例：某心脏病患者，女性，47岁，可从事简单家务劳动，当外出骑车及上楼时即感胸闷气促，停下休息片刻可逐渐缓解，该患者的心功能为

　　A.Ⅰ级

　　B.Ⅱ级

　　C.Ⅲ级

　　D.Ⅳ级

　　E.0级

　　『正确答案』B

　　1994年美国心脏病协会(AHA)对NYHA的心功能分级方案进行修订时，采用并行的两种方案。第一种即上述方案，第二种是客观的评估，即根据临床客观检查如心电图、X线、负荷试验、超声心动图等来评估病人的心脏病变的严重程度，也划分为四级：

　　A级：无任何心脏、血管疾病的客观依据

　　B级：客观检查示有轻度心脏、血管疾病

　　C级：客观检查示有中度心脏、血管疾病

　　D级：客观检查示有严重心脏、血管疾病

　　一、急性心力衰竭

　　急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量急剧、显著的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性左心衰竭在临床比较常见，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，属临床急危重症。

　　(一)病因与发病机制

　　1.病因：心肌梗死、室间隔破裂穿孔、乳头肌梗死断裂;高血压性心脏病;输液过快过多。

　　2.发病机制：心脏收缩力突然严重减弱，心排血量骤然减少，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。最常见急性左心衰引起的急性肺水肿。

　　(二)临床表现

　　急性左心衰竭病情发展常极为迅速。表现为病人突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，有窒息感，极度恐惧、烦躁不安早期血压可一度升高，随后下降。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

　　(三)治疗

　　1.体位　取坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量。

　　2.镇静　吗啡不仅可以使病人镇静，减少躁动带来的额外心脏负担。

　　同时也具有舒张静脉和小动脉的功能，以减轻心脏的负荷。

　　3.吸氧　高流量吸氧。在吸氧的同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。

　　注意区别肺心病的给氧

　　4.其他：利尿、强心、止喘

　　(四)护理措施

　　1.体位　护士立即协助病人取安全坐位，双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。

　　2.给氧　立即给予病人高流量鼻导管吸氧，6～8L/min，在吸氧的同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。

　　3.药物治疗

　　(1)吗啡：吗啡5～10mg皮下注射或缓慢静注。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年病人应减量或改为肌注。

　　(2)快速利尿剂：呋塞米20～40mg静注，10分钟可起效，4小时后可重复1次，可快速利尿及缓解肺水肿。

　　(3)血管扩张剂：硝普钠：为动、静脉扩张剂。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时，宜现用现配，不得与其他药物配伍。其他：硝酸甘油：扩张小静脉;酚妥拉明：以扩张小动脉为主。

　　(4)洋地黄制剂：最适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。

　　(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。

　　例：可以同时扩张小动脉和静脉的血管扩展剂是

　　A.硝普钠

　　B.酚妥拉明

　　C.硝酸甘油

　　D.多巴胺

　　E.多巴酚丁胺

　　『正确答案』A

　　4.用药注意事项　用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓;用利尿剂要严格记录尿量;用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给药剂量，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速;洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时监测心率变化。

　　急性左心衰考点总结

　　男性，58岁，高血压10余年，间歇发作胸闷、胸痛两年，医生确诊为高血压病、冠心病。此次上厕所后，突然出现胸闷、气短，咳粉红色泡沫痰。查体：端坐体位，心率110次/min，双肺可闻及水泡音，双下肢无水肿。

　　1.该病人目前最可能的诊断是

　　A.急性支气管炎

　　B.急性左心衰

　　C.全心衰竭

　　D.急性心肌梗塞

　　E.劳累性心绞痛

　　『正确答案』B

　　2.此次发病的诱因可能是

　　A.急性呼吸道感染

　　B.心绞痛

　　C心肌耗氧量增加

　　D.电解质紊乱

　　E.情绪激动

　　『正确答案』C

　　3.对该患者的护理，下列不宜的是

　　A.心电监护

　　B.给予鼻导管吸氧

　　C.注意保暖，避免受凉

　　D.记录24小时尿量

　　E.取平卧位，头偏向一侧

　　『正确答案』E