第二节　心力衰竭病人的护理

　　一、慢性心力衰竭

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：心力衰竭病人的护理

　　(一)病因与发病机制

　　1.基本病因

　　(1)原发性心肌损害

　　1)缺血性心肌损害：冠心病和(或)心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因。

　　2)心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。

　　3)心肌代谢障碍性疾病：糖尿病最为常见。

　　(2)心脏负荷过重

　　1)容量负荷(前负荷)过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

　　2)压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

　　重点记忆：两个瓣膜狭窄

　　两根血管压增高

　　两个循环压增高

　　2.诱发和加重心力衰竭的因素

　　(1)感染：是最重要的诱因，呼吸道感染最常见。

　　(2)生理或心理压力过大。

　　(3)循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。

　　(4)严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。

　　(5)治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。

　　(6)其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱;合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞等。

　　(二)临床表现

　　1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。

　　(1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解;最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血所致。

　　(3)其他症状：由于心排出量降低，出现倦怠、乏力、头昏、失眠、嗜睡、烦躁等症状，重者可有少尿。

　　(4)体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。慢性左心衰竭心脏扩大。

　　2.右心衰竭：主要表现为体循环静脉淤血

　　(1)水肿：身体的下垂部位出现凹陷性水肿。

　　(2)颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高的程度呈正相关;压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。

　　(3)肝大和压痛。

　　(4)发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。

　　3.全心衰：阵发性呼吸困难减轻。

　　(三)心功能分级

　　Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。

　　Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状缓解，有轻度脏器淤血的表现。

　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。有中度脏器淤血表现。

　　(四)辅助检查

　　1.X线检查

　　肺淤血的有无及其程度能直接反映心功能状态。

　　2.超声心动图

　　(1)比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。

　　(2)估计心脏功能。射血分数(EF值)可反映心脏收缩功能，正常EF值>50%。

　　(五)治疗原则

　　1.治疗病因、消除诱因。

　　2.减轻心脏负荷：

　　(1)控制钠盐摄入：心衰病人血容量增加，体内水钠潴留。食盐量每日不能超过5g。

　　(2)利尿剂的应用：最常用。注意预防低血钾。

　　3.扩血管药物的应用

　　(1)扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴。

　　(2)扩张小动脉制剂：药物种类很多，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，常用的药物有卡托普利、贝那普利;α1受体阻滞剂哌唑嗪等;直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。

　　4.正性肌力药物的应用　是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

　　主要是洋地黄类药物

　　(1)应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

　　(2)应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。

　　(3)常用洋地黄制剂有：地高辛为口服制剂。毛花苷丙为静脉注射制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。

　　(4)洋地黄类药物毒性反应：

　　1)胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。

　　2)神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视、绿视等。

　　3)心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室性期前收缩二联律最为常见。

　　4)心电图ST波出现鱼钩样改变，注意有发生洋地黄中毒危险。

　　(5)β受体阻滞剂:可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人的死亡率、住院率，提高其运动耐量。但β受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。

　　(六)护理措施

　　1.体位：病人取半卧位或端坐位安静休息。

　　2.输液的护理：控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

　　3.饮食护理：食盐量每日不能超过5g。禁食含钠量高的食品包括腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。给予高蛋白、高维生素、易咀嚼、易消化清淡饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。

　　4.皮肤护理：保持皮肤清洁，预防压疮。

　　5.用药护理

　　(1)使用利尿药的护理：监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现。利尿药的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。

　　(2)使用洋地黄的护理

　　1)严格遵医嘱给药，当病人脉搏<60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。

　　2)注意不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。

　　3)应严密观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。

　　4)洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药;停用排钾利尿药;积极补充钾盐;快速纠正心律失常;对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。