二、急性心力衰竭

　　(一)病因及发病机制

　　急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排出量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。

　　(二)临床表现

　　最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等。

　　病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。

　　(三)治疗原则

　　1.体位　置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。

　　2.吸氧　吸入高流量(6～8L/min)氧气，加入30%～50%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力。

　　3.镇静　吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，皮下注射或静推吗啡3～10mg可减轻患者烦躁不安，减轻心脏负担。伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。

　　4.快速利尿　静脉注射呋塞米20～40mg，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。

　　5.扩血管药　硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，严密监测血压，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。

　　6.强心剂　毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射。

　　7.平喘　静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。

　　8.糖皮质激素　可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。

　　(四)护理措施

　　1.保证患者充分休息　给予半卧位或坐位。

　　2.饮食　应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。

　　3.用药护理

　　(1)吗啡：注意病人有无呼吸抑制、心动过缓。

　　(2)利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况。

　　(3)硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速。

　　(4)洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。

　　急性左心衰重点

　　1.主要是急性肺水肿的表现：端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音。

　　2.急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧(吸入高流量(6～8L/min)氧气，加入20%～30%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力)、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。

　　3.急性肺水肿最具有特征意义：严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。

　　总结心衰重点内容

　　1.心力衰竭最常见的病因-冠心病;诱因-感染。

　　高血压引起左室压力负荷过重;肺动脉高压右室压力负荷过重;贫血和甲亢使左、右室容量负荷加重。

　　2.心功能分级记住一般体力活动。

　　3.急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。

　　4.左心衰竭-肺淤血：症状最早-劳力性呼吸困难;临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致;湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而变。交替脉、奔马律。

　　5.右心衰竭：较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张;诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性。

　　6.护理：

　　(1)体位。

　　(2)吸氧。

　　(3)利尿剂：首选，早晨或日间为宜。

　　(4)洋地黄中毒：表现及处理。