结核病病人

　　一、概述

　　1. 由结核杆菌引起的—种慢性传染病

　　2. 以肺部最常见，开放肺结核病人为重要传染源

　　3. 所有传染病中首要死亡原因

　　二、肺结核病人的护理

　　(一)病因及流行病学特点

　　1. 结核杆菌

　　属分枝杆菌，染色具有抗酸性

　　主要有人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体

　　2. 初次感染结核菌是否发病，取决于细菌的毒力、数量和机体的免疫力

　　3. 机体初次感染结核菌4～8周内发生变态反应

　　4.传播途径

　　(二)临床表现

　　1.呼吸道症状：以干咳为主，咯血、胸痛、呼吸困难

　　胸痛——结核性胸膜炎的首发或主要症状

　　2.结核中毒症状：午后低热，盗汗，乏力，食欲不振等

　　(三)辅助检查

　　1.结核菌素试验

　　(1)试验方法：PPD，0.1ml(内含结核菌素5单位)皮内注射，48～72小时观察反应结果

　　(2)结果判断：以局部硬结横径、纵径平均值的毫米数表示，来判断反应强度

　　阴性：硬结小于5mm

　　阳性：+5～9mm

　　++10～19mm

　　+++>20mm

　　++++除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎

　　(3)临床意义

　　阳性反应

　　3岁以下，尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶

　　儿童无明显症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不—定有活动病灶

　　强阳性反应，表示体内有活动性结核病

　　两年之内由阴转阳，或反应强度从原直径<10mm增至>10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染或可能有活动性病灶

　　阴性反应

　　未受过结核感染

　　结核变态反应初期(初次感染后4～8周内)

　　机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等

　　技术误差或结核菌素效价不足

　　2.痰结核菌检查

　　确诊肺结核最特异的方法

　　阳性说明病灶开放

　　3.胸部X线：早期诊断肺结核的主要方法

　　(四)治疗原则

　　1. 抗结核治疗

　　用药原则：早期、联合、适量、规律、全程

　　常用药物

　　化疗方案

　　常规疗法：疗程12～18个月(异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠)

　　短程疗法：一般为6～9个月(2个以上杀菌药联合)

　　2.对症治疗

　　高热或大量胸腔积液：可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素

　　咯血

　　安静卧床休息，避免情绪紧张，必要时用小量镇静、止咳剂

　　咯血较多时应取患侧半卧位，轻轻将气管内积血咯出，并给予垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉注射。高血压、冠心病及孕妇禁用此药

　　胸腔穿刺抽液

　　每次抽液量不超过1L

　　病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等胸膜反应时应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生

　　(五)护理问题

　　1.活动无耐力

　　与活动性肺结核毒素多有关

　　2.知识缺乏

　　缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识

　　3.体温过高

　　与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎毒素多有关

　　4.有窒息的危险

　　与大咯血有关

　　5.有传染的危险

　　与开放性肺结核有关

　　6.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

　　(六)护理措施

　　1.增强营养补充，促进身心恢复

　　饮食：高热量、富含维生素、高蛋白

　　休息:有高热等明显中毒症状及咯血者宜卧床休息

　　2.对症护理

　　盗汗者及时擦干身体，更换汗湿衣被。

　　咯血护理

　　护士应守在病人身边，使之有安全感，安慰病人并向病人做必要的解释

　　宜卧床休息，病室内保持安静，大咯血的病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位

　　饮食：大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质食物。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅

　　药物护理：垂体后叶素有收缩子宫平滑肌和血管的作用，冠心病、高血压及妊娠者禁用，用药过程中应注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应

　　窒息的预防：咯血时注意咯血量、呼吸、血压，嘱病人勿屏气，应尽量将血轻轻咯出，以防窒息

　　抢救护理配合：一旦出现窒息

　　体位：头低足高位

　　及时清除血块：轻拍背部以利血块排出;用手指卷上纱布清除口鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血，必要时立即进行气管插管或气管镜直视下吸取血块

　　若病人自主呼吸未恢复，在气道通畅后，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋药

　　3.化疗护理

　　向病人及其家人解释化疗的意义，用药时的注意事项

　　观察病人服药情况，及时发现药物的副作用

　　链霉素可引起耳聋及肾衰竭

　　利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及过敏反应

　　异烟肼偶有周围神经炎、中毒反应

　　对氨基水杨酸可有胃肠道症状、过敏反应

　　4.做好隔离，预防传染

　　病人应单独居住，房间宜阳光充足、空气新鲜

　　嘱病人不随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧

　　病人应单独使用一套用物，并定期消毒

　　病室可用紫外线灯照射2小时每日或隔日一次

　　接种卡介苗

　　(七)健康教育

　　二、结核性脑膜炎病人的护理

　　(一)发病机制

　　1.常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来

　　2.婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，容易发病

　　3.结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显(二)临床表现：典型的分三期

　　(三)辅助检查

　　1.脑脊液检查

　　脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12~24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可检到结核菌

　　白细胞增高，以淋巴细胞为主，蛋白定量增加

　　典型改变：糖和氯化物含量同时降低

　　2.X线检查：胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑有意义

　　3.结核菌素试验：阳性对诊断有帮助

　　(四)治疗原则

　　1.抗结核治疗

　　2.降低颅内压

　　(五)护理问题

　　1.潜在并发症颅内高压症

　　2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增多有关

　　3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、排泄物刺激有关

　　4.焦虑与病情危重、预后差有关

　　(六)护理措施

　　1.密切观察病情变化：观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、惊厥、呕吐等情况，早期发现颅高压或脑疝

　　2.安全护理

　　绝对卧床休息，治疗护理操作尽量集中，保持室内安静，减少对患儿的刺激

　　惊厥时作好防护，齿间应置牙垫防止舌咬伤，防止跌伤、抓伤等

　　颅高压时腰穿应在使用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4~6小时，以防发生脑疝

　　保持呼吸道通畅，取侧卧位，松解衣领，及时清除口鼻、呼吸道内的分泌物和呕吐物

　　3.用药护理

　　观察用药效果

　　注意观察抗结核药物毒副反应。

　　4.饮食护理：足够热量、丰富蛋白质及维生素食物，少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲或由静脉补液

　　5.皮肤、黏膜的护理

　　保持床单干燥整洁。大小便后及时更换尿布，清洁臀部

　　呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质

　　每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防长期固定体位，局部血循环不良，产生褥疮和坠积性肺炎

　　昏迷眼睑不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜

　　口腔护理

　　6.呼吸道隔离消毒：大部分结脑患儿伴有肺部结核病灶，应予以相应的隔离消毒。

　　7.心理护理