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2020年护士资格证考试基础护理学章节辅导:医疗与护理文件记录

来源 :中华考试网 2020-07-16

  医疗与护理文件记录的书写

  一、体温单

  (一)眉栏(蓝墨水笔,注意手术后日数)

  (二)40~42℃横线之间

  (红墨水笔)相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间

  (三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

  体温:● ×○

  体温不升?

  物理降温?

  擅自外出或拒绝测量?

  复试体温?

  脉搏:●

  脉搏与体温重叠时:

  脉搏短绌:

  呼吸:●

  (四)底栏填写

  内容:

  血压

  体重

  尿量

  大便次数

  202

  出入量

  其他等

  二、医嘱单

  (一)医嘱的内容

  医嘱:是医生根据病人病情的需要,拟定的书面嘱咐,由医护人员共同完成。

  医嘱单:是医生直接开写医嘱所用,也是护士执行医嘱的依据。

  医嘱的内容:

  日期、时间、床号、姓名、护理常规

  护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名

  (二)医嘱种类

  长期医嘱:>24h

  临时医嘱:<24h(st:<15min)

  备用医嘱(必要时用)

  长期备用医嘱(prn):>24h,

  医生注明停止日期后方失效

  临时备用医嘱(sos):<12h,

  过期未执行则失效

  特殊医嘱

  (三)医嘱的处理

  1.处理原则

  先急后缓

  先执行后转抄

  先临时后长期(据实际情况)

  最后转抄到医嘱记录单上

  医嘱执行者签全名

  2.长期医嘱处理

  -写在长期医嘱单上,注明日期和时间。

  -护士将医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)

  -核对后在护士签名栏内签全名。

  3.临时医嘱处理

  -写在临时医嘱单上,注明日期和时间。

  -护士将医嘱分别转抄至各种临时治疗执行单上,核对后

  -分别在护士签名栏和核对签名栏内签全名。

  -护士执行后,写执行时间,并在执行栏内签全名。

  4.备用医嘱处理

  (1)长期备用医嘱

  写在长期医嘱单上,但需有执行时间,

  如哌替啶 50mg im q.6h prn,

  护士每次执行后,在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考。

  (2)临时备用医嘱

  写在临时医嘱单上,12h内有效。

  如地西泮 5mg p.o sos.,过时未执行,由护士用蓝笔在该项医嘱执行时间栏内写”未用”二字。护士执行后,写执行时间,并在签名栏内签全名。

  5.停止医嘱处理

  把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销,并注明停止日期和时间,在签名栏内签全名。

  6.重整医嘱

  当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时。

  (四)注意事项

  医嘱须医生签名后方为有效。口头医嘱?

  对有疑问的医嘱,须核对清楚后方能执行。

  不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改,应由医生在医嘱栏内写上“取消”,并用蓝笔签上全名。

  因故未执行的医嘱,由医生在执行时间栏内用蓝笔写“未用”,并用蓝笔签上全名。

  医嘱须每班、每日、每周查对,登记查对者姓名和查对时间。

  需下一班执行的临时医嘱要交班,并记录。

  三、护理记录单

  (一)出入液量记录

  摄入量:每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量。

  排出量:主要为尿量,其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引

  流量及伤口渗出量等。

  日间应是 7时到 19时,用蓝色钢笔记录。19时到次晨 7时用红色钢笔填写,如 12h、24h总结一次。12h小结用蓝色钢笔书写;24h总结用红色钢笔书写;并用蓝色钢笔将 24h总的出入量填写在体温表相应栏内。

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  (二)交接班报告

  1.内容

  出院、转院、转科、死亡的病人

  入院、转入的病人

  当日重点护理病人:指手术、分娩、危重、病情突然变化、有特殊情况的病人

  已手术的病人

  预手术、预检查和特殊检查治疗的病人

  产妇

  老年、小儿和生活不能自理的病人

  其它情况

  2.书写顺序

  填写眉栏

  书写顺序

  -先写离开病室的病人

  -再写进入病室病人 按床号先后顺序

  -最后写本班的重点病人

  (三)特别护理记录单

  对危重、抢救、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录。

  1.记录内容及方法

  (1)楣栏:蓝笔填写

  (2)生命体征:详细、准确,病情变化时随时记录

  (3)出入量:

  (4)病情、护理措施及效果

  -客观记录患者病情观察情况、护理措施及效果。

  -手术病人应记录手术麻醉方式及名称、返回病室的状况、伤口情况、引流情况等。

  -危重患者护理记录根据专科护理的特点书写。

  -病故患者应记录病情突变的过程,心跳、呼吸停止时间,并写明抢救过程及死亡时间。

  (5)12/24h总结:出入量、病情小(总)结。

  (6)签全名:未注册护士不能单独签名,应由注册护士审查并签名。

  (7)补记:6h内

  205【常见考点及经典例题】

  考点 1:医疗文件的书写原则

  护理文件书写的基本要求不包括 ( )

  A.记录及时准确

  B.内容简明扼要

  C.描写形象生动

  D.医学术语正确

  E.记录者签全名

  考点 2:医嘱的分类及处理

  下列属于长期备用医嘱的是( )

  A.一级护理

  B.可待因 30mgq8hprn

  C.普食

  D.氧气吸入

  E.青霉素 80U,imq6h

  考点 3:医疗文件书写

  书写病室报告时,首先报告的是( )

  A.出院病人

  B.大手术后病人

  C.危重病人

  D.新入院病人

  E.特殊检查治疗病人

  【真题回顾】

  1.下列医嘱各类不正确的描述是 ( )

  A.临时医嘱只执行一次

  B.长期医嘱有效时间在 24小时以上

  C.长期医嘱在医生注明停止时间后失效

  D.临时备用医嘱有效时间在24小时以内

  (2011年武汉大学)

  2.下列关于医疗文件记录书写叙述正确的是 ( )

  A.抢救结束后 6小时内完成完整的记录

  B.书写有错误时,应该用修正液修改

  C.记录内容更应该尽量简短

  D.记录中应避免记录患者的主观资料

  E.新增一页记录单时,眉栏必须逐项填写

  (2012年杭州师大)

  【本章小结及复习思路】

  医疗护理活动中文件的记录,具有重要的法律意义,必须按照相关的标准和要求完成。本章内容中关于医嘱的分类和处理是常考的知识点,出题灵活,复习中要明确概念和应用特点

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