医疗与护理文件记录的书写

　　一、体温单

　　(一)眉栏(蓝墨水笔，注意手术后日数)

　　(二)40～42℃横线之间

　　(红墨水笔)相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间

　　(三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

　　体温：● ×○

　　体温不升?

　　物理降温?

　　擅自外出或拒绝测量?

　　复试体温?

　　脉搏：●

　　脉搏与体温重叠时：

　　脉搏短绌：

　　呼吸：●

　　(四)底栏填写

　　内容：

　　血压

　　体重

　　尿量

　　大便次数

　　202

　　出入量

　　其他等

　　二、医嘱单

　　(一)医嘱的内容

　　医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同完成。

　　医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。

　　医嘱的内容：

　　日期、时间、床号、姓名、护理常规

　　护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名

　　(二)医嘱种类

　　长期医嘱：>24h

　　临时医嘱：<24h(st：<15min)

　　备用医嘱(必要时用)

　　长期备用医嘱(prn)：>24h，

　　医生注明停止日期后方失效

　　临时备用医嘱(sos)：<12h，

　　过期未执行则失效

　　特殊医嘱

　　(三)医嘱的处理

　　1.处理原则

　　先急后缓

　　先执行后转抄

　　先临时后长期(据实际情况)

　　最后转抄到医嘱记录单上

　　医嘱执行者签全名

　　2.长期医嘱处理

　　-写在长期医嘱单上，注明日期和时间。

　　-护士将医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)

　　-核对后在护士签名栏内签全名。

　　3.临时医嘱处理

　　-写在临时医嘱单上，注明日期和时间。

　　-护士将医嘱分别转抄至各种临时治疗执行单上，核对后

　　-分别在护士签名栏和核对签名栏内签全名。

　　-护士执行后，写执行时间，并在执行栏内签全名。

　　4.备用医嘱处理

　　(1)长期备用医嘱

　　写在长期医嘱单上，但需有执行时间，

　　如哌替啶 50mg im q.6h prn，

　　护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。

　　(2)临时备用医嘱

　　写在临时医嘱单上，12h内有效。

　　如地西泮 5mg p.o sos.，过时未执行，由护士用蓝笔在该项医嘱执行时间栏内写”未用”二字。护士执行后，写执行时间，并在签名栏内签全名。

　　5.停止医嘱处理

　　把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销，并注明停止日期和时间，在签名栏内签全名。

　　6.重整医嘱

　　当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时。

　　(四)注意事项

　　医嘱须医生签名后方为有效。口头医嘱?

　　对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。

　　不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在医嘱栏内写上“取消”，并用蓝笔签上全名。

　　因故未执行的医嘱，由医生在执行时间栏内用蓝笔写“未用”，并用蓝笔签上全名。

　　医嘱须每班、每日、每周查对，登记查对者姓名和查对时间。

　　需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。

　　三、护理记录单

　　(一)出入液量记录

　　摄入量：每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量。

　　排出量：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引

　　流量及伤口渗出量等。

　　日间应是 7时到 19时，用蓝色钢笔记录。19时到次晨 7时用红色钢笔填写，如 12h、24h总结一次。12h小结用蓝色钢笔书写;24h总结用红色钢笔书写;并用蓝色钢笔将 24h总的出入量填写在体温表相应栏内。

　　(二)交接班报告

　　1.内容

　　出院、转院、转科、死亡的病人

　　入院、转入的病人

　　当日重点护理病人：指手术、分娩、危重、病情突然变化、有特殊情况的病人

　　已手术的病人

　　预手术、预检查和特殊检查治疗的病人

　　产妇

　　老年、小儿和生活不能自理的病人

　　其它情况

　　2.书写顺序

　　填写眉栏

　　书写顺序

　　-先写离开病室的病人

　　-再写进入病室病人 按床号先后顺序

　　-最后写本班的重点病人

　　(三)特别护理记录单

　　对危重、抢救、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录。

　　1.记录内容及方法

　　(1)楣栏：蓝笔填写

　　(2)生命体征：详细、准确，病情变化时随时记录

　　(3)出入量：

　　(4)病情、护理措施及效果

　　-客观记录患者病情观察情况、护理措施及效果。

　　-手术病人应记录手术麻醉方式及名称、返回病室的状况、伤口情况、引流情况等。

　　-危重患者护理记录根据专科护理的特点书写。

　　-病故患者应记录病情突变的过程，心跳、呼吸停止时间，并写明抢救过程及死亡时间。

　　(5)12/24h总结：出入量、病情小(总)结。

　　(6)签全名：未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

　　(7)补记：6h内

　　205【常见考点及经典例题】

　　考点 1：医疗文件的书写原则

　　护理文件书写的基本要求不包括 ( )

　　A.记录及时准确

　　B.内容简明扼要

　　C.描写形象生动

　　D.医学术语正确

　　E.记录者签全名

　　考点 2：医嘱的分类及处理

　　下列属于长期备用医嘱的是( )

　　A.一级护理

　　B.可待因 30mgq8hprn

　　C.普食

　　D.氧气吸入

　　E.青霉素 80U，imq6h

　　考点 3：医疗文件书写

　　书写病室报告时，首先报告的是( )

　　A.出院病人

　　B.大手术后病人

　　C.危重病人

　　D.新入院病人

　　E.特殊检查治疗病人

　　【真题回顾】

　　1.下列医嘱各类不正确的描述是 ( )

　　A.临时医嘱只执行一次

　　B.长期医嘱有效时间在 24小时以上

　　C.长期医嘱在医生注明停止时间后失效

　　D.临时备用医嘱有效时间在24小时以内

　　(2011年武汉大学)

　　2.下列关于医疗文件记录书写叙述正确的是 ( )

　　A.抢救结束后 6小时内完成完整的记录

　　B.书写有错误时，应该用修正液修改

　　C.记录内容更应该尽量简短

　　D.记录中应避免记录患者的主观资料

　　E.新增一页记录单时，眉栏必须逐项填写

　　(2012年杭州师大)

　　【本章小结及复习思路】

　　医疗护理活动中文件的记录，具有重要的法律意义，必须按照相关的标准和要求完成。本章内容中关于医嘱的分类和处理是常考的知识点，出题灵活，复习中要明确概念和应用特点