医疗和护理文件的记录、管理

　　一、医疗与护理文件记录的意义

　　沟通信息

　　评估依据

　　教学、研究资料

　　考核参考

　　法律依据

　　二、医疗和护理文件的记录原则

　　1.及时

　　保证记录的时效性，维持最新资料。

　　当班护士抢救后 6小时内据实补记。

　　2.准确

　　记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，

　　对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述

　　不应带有任何主观和偏见。

　　客观测量、用词准确。

　　不准确的记录：

　　伤口大量渗出(无具体量)

　　病人诉有压痛和反跳痛(是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的)

　　3.清晰

　　按要求分别使用红、蓝钢笔书写，一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。

　　4.简要

　　记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。

　　5.完整

　　所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏，每项、每页需填写完整，

　　记录应连续不留空白，以防添加。

　　记录者应签全名。

　　三、医疗与护理文件的保管

　　管理要求：

　　1.按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

　　2.保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

　　3.病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。

　　4.医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单、特护单随病历。保存期限以有关卫生部门规定为准。

　　5.病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

　　6.涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交

　　《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出高要求———

　　第九条规定：“严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”

　　第十条规定：患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权将病历区分为分为主观性病历和客观性病历

　　病人可以复印、复制客观性病例资料，可以作为护患双方举证的依据主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

　　客观性病历：

　　是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。

　　201如：门诊病历，住院证、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料

　　主观性病历：

　　是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

　　如：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。文件记录的保存期限

　　体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。

　　病区报告本保存 1年，医嘱本保存 2年，以备查阅。

　　已转抄过的各种执行单，除饮食单作为结算收费依据外，其余保存至下次总对医嘱后销毁。