第二节 脉搏的评估和护理

　　【考纲要求】

　　◆ 脉搏的生理变化及影响因素

　　◆ 异常脉搏的评估及护理

　　一、正常脉搏及其生理变化

　　在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁

　　产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)。

　　(一)脉搏的产生

　　心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉

　　管壁随之扩张;心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动

　　形成动脉脉搏。

　　(二)脉搏的生理变化

　　1.脉率(pulserate)

　　护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　正常情况：60～100次/分，脉率和心率一致

　　影响脉率的因素

　　-年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加

　　-性别：女性稍快于男性

　　-体型：身材细高者比矮胖者脉率慢

　　-活动、情绪

　　-饮食、药物

　　2.脉律：指脉搏的节律性;正常 -跳动均匀，间隔时间相等

　　3.脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉;正常 -强 弱相同

　　4.动脉壁的情况：正常 -管壁光滑、柔软，有弹性

　　二、异常脉搏的评估及护理

　　(一)异常脉搏的评估

　　1.脉率异常 ：心动过速、心动过缓

　　2.节律异常 ：间歇脉(二联率、三联率)脉搏短绌

　　3.强弱异常 ：洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉

　　4.动脉壁异常

　　(二)异常脉搏的护理

　　1.休息与活动：必要时给予氧疗

　　2.加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱;观察药物的治疗效果和不良反应

　　3.准备急救物品和急救仪器

　　4.心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧

　　5.健康教育：

　　(1)饮食、戒烟限酒、控制情绪

　　(2)勿用力排便

　　(3)自我监测脉搏

　　(4)观察药物的不良反应

　　三、脉搏的测量

　　(一)测量的部位

　　浅表、靠近骨骼的大动脉

　　常用部位 ：最常选择桡动脉

　　(二)测量的注意事项

　　1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆

　　992.异常脉搏应测量 1分钟

　　3.脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1分钟

　　4.短绌脉的测量和记录

　　第三节 血压的评估和护理

　　【考纲要求】

　　◆ 血压的生理变化及影响因素

　　◆ 异常血压的评估及护理

　　一、正常血压及生理变化

　　(一)相关概念(bloodpressure)

　　1.血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强)，一般所说的血压是指动脉

　　血压。

　　2.脉压：收缩压与舒张压之差

　　3.平均动脉压：舒张压 +1/3脉压

　　4.收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值

　　5.舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值

　　(二)血压的形成

　　形成前提：足够量的血液充盈

　　基本因素：心脏射血，外周阻力

　　重要作用：大动脉的弹性贮器作用

　　(三)影响血压的因素

　　每搏输出量 -影响收缩压

　　心率 -影响舒张压

　　外周阻力 -影响舒张压

　　主动脉和大动脉管壁的弹性

　　循环血量与血管容量

　　(四)正常血压的生理变化

　　收缩压 90～139mmHg(12～18.5kPa)

　　舒张压 60～89mmHg(8～11.8kPa)

　　脉 压 30～40mmHg(4～5.3kPa)

　　换 算 kPa×7.5=mmHg;

　　100护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　mmHg×0.13=kPa

　　1.年龄

　　随年龄的增长，收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著

　　2.性别

　　-更年期前，女性血压低于男性

　　-更年期后，差别较小

　　3.昼夜和睡眠

　　-傍晚最高

　　-睡眠不佳，血压升高

　　4.体型

　　高大、肥胖者血压较高

　　5.体位

　　卧位 <坐位 <立位

　　6.身体不同部位

　　-右上肢高于左上肢(10～20mmHg)

　　-下肢血压高于上肢(20～40mmHg)

　　7.环境

　　-寒冷环境，血压略升高

　　-高温环境，血压略下降

　　8.运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等

　　二、异常血压的评估及护理

　　(一)异常血压的评估

　　1.高血压 (hypertension)

　　指 18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

　　? 原因

　　-原发性高血压

　　-继发性高血压

　　? 高血压标准及分级

　　-高血压分级(2010版)

　　2.低血压(hypotension)

　　血压低于 90/60mmHg(12.0/8.0kPa)

　　见于大量失血、休克、急性心力衰竭等

　　3.脉压异常

　　101(1)脉压增大

　　见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进

　　(2)脉压减小

　　见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭

　　(二)异常血压的护理

　　良好环境 合理饮食

　　生活规律 控制情绪

　　坚持运动 加强监测

　　健康教育

　　三、血压的测量

　　(一)血压的测量注意事项

　　1.体位：手臂位置与与心脏同一水平

　　(1)坐位：平第四肋

　　(2)卧位：平腋中线

　　2.缠袖带：平整置于上臂中部，下缘距肘窝 2～3cm，松紧以能插入一指为宜

　　3.听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处

　　4.注气至肱动脉搏动消失再升高 20～30mmHg(2.6～4kPa)

　　5.放气：以水银柱下降 4mmHg(0.5kPa)/秒为宜

　　6.判断

　　听诊器出现的第一声搏动音为收缩压

　　当搏动音突然变弱或消失为舒张压

　　WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准

　　【常见考点及经典例题】

　　考点 1：脉搏、血压的异常

　　1.出下列哪项脉搏叙述与病情不符 ( )

　　A.160次/分以上，常见于阵发性心动过速、

　　B.40次/分以下，常见于房室传导阻滞

　　C.绌脉常见于心房纤颤者

　　D.洪脉常见于高热患者

　　E.丝脉常见于心衰和休克的病人

　　102考点 2：脉搏、血压的测量

　　1.关于脉搏的测量下述有错的是 ()

　　A.不可用拇指诊脉

　　B.为偏瘫病人测脉应选择健侧肢体

　　C.绌脉病人测完脉率后听心率

　　D.心脏病人应测 1分钟

　　E.剧烈活动后休息 20分钟再测脉搏

　　2.测量血压时，袖带过紧，可致血压值偏低的主要原因是 ( )

　　A.血流阻力减少

　　B.大段血管受压

　　C.有效测量面积变窄

　　D.未注气前血管已受压

　　E.需用较高的压力阻断血流

　　【真题回顾】

　　患者王某，心血管疾病，护士在听其心音时发现其心音强弱不等、心律不规则、心率快慢不一，

　　1.该患者可能出现了什么情况( )

　　A.奇脉

　　B.交替脉

　　C.脉搏短绌

　　D.间歇脉

　　E.不规则脉

　　2.对于上述情况，以下哪一种处理方法正确( )

　　A.报告医生处理

　　B.再次测量，核实脉率后报告医生

　　C.再次测量，核实心率后报告医生

　　D.两护士同时、分别测量心率、脉率

　　E.现次测量，核实心音后报告医生